Эндокринология - кейс 160

Правильный ответ:

• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)
• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
• альдостерона и ренина крови для расчета альдостерон-ренинового соотношения (АРС)

Обоснование

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. При показателях нативной плотности опухоли по данным КТ менее 10 HU вероятность ФХЦ крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям. На основании исследований ставится под сомнение необходимость исследования метанефринов у нормотензивных пациентов с низкой плотностью инциденталомы надпочечников. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 36-37 пункт 1.6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_27dig[(1)]

Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 35 пункт 1.3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_bevl3[(1)]

Исследование АРС показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 37 пункт 1.7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_ucvt4[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

Для диагностики злокачественного потенциала опухоли рекомендована оценка количественных денситометрических показателей при КТ https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 38 пункт 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#1_КТ_надпочечников[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают; требуют применения дополнительных визуализирующих методов для уточнения

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Низкая нативная плотность и небольшие размеры свидетельствуют о доброкачественном характере образования. В ином случае имеется подозрение на злокачественность и обязательно требуется применение одного из дополнительных визуализирующих методов для уточнения. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814, 855. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 31-42 пункт 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• АКТГ крови в утренние часы

Обоснование

При наличии образования надпочечника в качестве второго этапа исключения эндогенного гиперкортицизма при отсутствии подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в качестве второго обязательного диагностического этапа рекомендовано исследование уровня АКТГ крови. Перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 35 пункт 1.4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#list_item_cgolp[(1)] Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_bmgd3s#paragraph_bmgd3s[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_bmgd3s#paragraph_bmgd3s[(2)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности образования в отсроченную фазу

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814, 855. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 39 пункт 2.1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#paragraph_0aulk[(1)]

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника; E24.8 гиперкортицизм

Обоснование

Отсутствие подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в совокупности со значимым снижением значением АКТГ крови в утренние часы свидетельствует о наличии гиперкортицизма надпочечникового генеза. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 35, 39 пункт 1.4 и 2.1 Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_m1sv39#paragraph_m1sv39[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_8ctf11#paragraph_8ctf11[(2)]

Правильный ответ:

• 10-15

Обоснование

Низкая (менее 10-15 HU) нативная плотность тканевого компонента при КТ или быстрое снижение интенсивности сигнала после внутривенного контрастирования абсолютно нехарактерны для адренокортикального рака, метастазов и ФХЦ. Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_rb5jmg#paragraph_rb5jmg[(1)]

Правильный ответ:

• 4,0

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 40 Бельцевич Д.Г. Глава 15. Инциденталома надпочечника. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — C.814. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/[Инциденталома надпочечника (диагностика и дифференциальная диагностика). Клинические рекомендации. Под редакцией академика РАН и РАМН, проф., д.м.н. Дедова И.И., академика РАМН, проф., д.м.н. Мельниченко Г.А. Москва, 2015.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec_incendilom_nadpoch_201511/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• быстрым; >60; >40

Обоснование

Если процент абсолютного вымывания более 60% и процент относительного вымывания превышает 40%, объемное образование рассматривается как аденома. Если процент абсолютного вымывания менее 60% и процент относительного вымывания ниже 40%, то это признак подозрительный в отношении иной природы образования. Мультиспиральная компьютерная томография в эндокринологии/ Глава 1. Заболевания надпочечников/ Тарбаева Н.В., Бурякина С.А., Волеводз Н.Н., Ковалевич Л.Д., Корнелюк А.Ю., Мокрышева Н.Г. / Под ред. И.И. Дедова. - М.: Издательский дом Видар - М, 2020. - 176 с. С. 13.

Правильный ответ:

• пациентам молодого возраста, имеющим

Обоснование

Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 36 пункт 1.4 Эндокринология. Национальное руководство.Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_j3d2h7#paragraph_j3d2h7[(1)]

Правильный ответ:

• динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий

Обоснование

В данном случае у пациентки пожилого возраста подтвержден гиперкортицизм, однако заболевания, ассоциированные с ним немногочисленны и могут контролироваться медикаментозно. Отмечается АГ, ожирение (без стремительной прибавки массы тела), угревые высыпания. Вместе с тем ни нарушений углеводного обмена, ни остеопороза не отмечается. Следовательно, с учетом пожилого возраста, оперативное лечение не оправданно. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 36 пункт 1.4 Эндокринология. Национальное руководство.Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_h4bbei#paragraph_h4bbei[(1)]

Правильный ответ:

• 6; 20; 5

Обоснование

При неопределенном злокачественном потенциале опухоли необходим контроль размеров опухоли через 3–6 мес. При увеличении максимального размера опухоли за короткий период наблюдения на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskie-rekomendatsii-rossiyskoy-assotsiatsii-endokrinologov-po-differentsialnoy-diagnostike-intsidentalom-nadpochechnikov/viewer Бельцевич Д.Г., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников // Эндокринная хирургия. - 2016. - Т. 10. - №4. - C. 40 пункт 3.3 Эндокринология. Национальное руководство. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444962/?anchor=paragraph_j5mrqr#paragraph_j5mrqr[(1)]