Акушерство и гинекология - кейс 169

Правильный ответ:

• левосторонней трубной беременностью

Обоснование

На основании: анамнеза (задержка менструации), данных указывающих на хронический сальпингоофорит с частыми обострениями, жалоб на сильные боли внизу живота больше слева, кровянистые выделения из половых путей, головокружение, данных влагалищного исследования. Клиническая картина: клиника "острого живота"; боли внизу живота на фоне нарушений менструального цикла - после задержки менструации - мажущие кровянистые выделения. (табл. 3) - Резкое начало- Боли в животе - выражены- Симптомы раздражения брюшины - резко положительны - Нависание сводов влагалища - выражено- Резкая болезненность при смещении шейки матки- Клиника геморрагического шока https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/#paragraph_r407qa[(2)]

Правильный ответ:

• определение группы крови и резус-принадлежности
• определение реакции Вассермана (RW), ВИЧ, HbsAg, HCV

Обоснование

Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36 лет первая маммография, в 35-50лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год). + См. рубрику А - обязательный минимум обследований гинекологических больных. + Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). + Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).

Предоперационное подготовка в амбулаторных условиях проводится согласно перечню необходимых для госпитализации в гинекологический стационар обследований Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Бимануальное влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест). Ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) гениталий (1 раз в год, далее - по показаниям), УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35-36лет первая маммография, в 35-50лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет - 1 раз в год). + См. рубрику А - обязательный минимум обследований гинекологических больных. + Анализы крови и мочи. Определение группы крови и резус-фактора. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография) - 1 раз в год, электрокардиография (далее - ЭКГ). + Консультации: врача-терапевта, смежных врачей-специалистов (по показаниям).

Правильный ответ:

• УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием (ЦДК)

Обоснование

Для визуализации органов малого таза: матки (миометрий, эндометрий полость матки и наличие в ней плодного яйца) определения объемных образований придатков матки, их локализации, размеров и наличия свободной жидкости в брюшной полости. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/#paragraph_kvk9qg[(1)] УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком) [11]. Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для диагностики трубной внематочной беременности (уровень доказательности В) [6]

Правильный ответ:

• Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта

Обоснование

История настоящего заболевания, анамнез, данные осмотра и бимануального исследования, данных УЗИ и анализа крови на ХГЧ позволяют предположить у пациентки наличие левосторонней трубной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/#paragraph_vlr9ci[(1)] УЗИ-признаки внематочной беременности: отсутствие плодного яйца в полости матки; увеличение придатков матки или скопление жидкости позади матки; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным, но редким диагностическим признаком) [11]. - Трансвагинальное УЗИ является методом выбора для диагностики трубной внематочной беременности (уровень доказательности В) [6]. - Трубная беременность должна быть диагностирована, если в области придатков визуализируется объемное образование, которое сдвигается отдельно от яичника (уровень доказательности D) + УЗИ-критерии для диагностики интерстициальной беременности: пустая полость матки, плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм.

Правильный ответ:

• диагностической лапароскопии

Обоснование

Эффективность лечения определяется: - Постановкой диагноза ВБ на малых сроках (УЗИ и уровень β−ХГЧ ). - Предпочтением использования лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией. {nbsp}2. Если пациентка гемодинамически стабильна, лапароскопический подход к хирургическому лечению нарушенной трубной беременности более предпочтителен по сравнению с методом открытого хирургического вмешательства (уровень A, IA) [6,17]. {nbsp}3. Различий в частоте наступления в последующем маточной беременности при лапароскопическом или лапаротомическом доступе нет. Однако частота наступления повторной трубной беременности при лапароскопическом доступе ниже, чем при лапаротомическом (уровень IA) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/#paragraph_5s20n3[(1)]

Правильный ответ:

• тубэктомии слева

Обоснование

Хирургическое лечение трубной беременности - Сальпинготомия. - Сальпингэктомия. Показания:1. нарушенная трубная беременность;2. повторная трубная беременность в уже ранее оперированной маточной трубе (информированное согласие больной);3. основной метод лечения при прогрессирующей трубной беременности при β−ХГЧ более 3000-5000 МЕ/л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/#paragraph_30772v[(1)]

Правильный ответ:

• введение антирезусного иммуноглобулина

Обоснование

У пациенток с резус-отрицательной кровью и прервавшейся ВБ высок риск аллоиммунизации - в 25% в материнской крови обнаруживаются фетальные клетки [6]. Резус-отрицательным женщинам с подтвержденной внематочной беременностью следует ввести анти-RhD иммуноглобулин (уровень доказательности рекомендаций 2-) [6], согласно инструкции по применению препарата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внематочная (эктопическая) беременность, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP642/#list_item_40h1h4[(1)]

Правильный ответ:

• получения результатов гистологии

Обоснование

От результатов гистологического исследования будет зависеть дальнейшая тактика ведения пациентки Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

Правильный ответ:

• состояния правой маточной трубы и наличия овуляции

Обоснование

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ + Женщины, перенёсшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. + Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций. + ПРОГНОЗ + При своевременно оказанной медицинской помощи благоприятный. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

Правильный ответ:

• барьерный метод контрацепции

Обоснование

Пояснение: Женщины, использующие контрацепцию, имеют меньший риск внематочной беременности, чем те женщины, которые не применяют контрацепцию. Применение ТЭК или ВМС в качестве экстренной контрацепции не увеличивают риска эктопической беременности. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 https://ilyukhin.info/common/htdocs/upload/fm/Статьи%20на%20сайте/2016.07%20КОК/Национальные%20медицинские%20критерии%20приемлемости%20методов%20контрацепции.pdf

Правильный ответ:

• перенесенный хламидиоз

Обоснование

ЭТИОЛОГИЯ + Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42–80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

Правильный ответ:

• 5

Обоснование

Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии — 5 дней, после лапаротомии — 12 дней. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, И. Б. Манухина. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022