Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная В. 33 лет обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту
Жалобы
на приступообразный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, «заложенность» в грудной клетке, потливость, общую слабость
Анамнез заболевания
с детского возраста страдает хроническим тонзиллитом. В течение последних двух лет после респираторных инфекций длительно беспокоил приступообразный сухой кашель. По данному поводу обследование не проводилось. Три месяца назад после переохлаждения перенесла двустороннюю пневмонию, проводилась антибактериальная терапия, с положительным эффектом. После лечения сохранялся приступообразный сухой кашель. Самостоятельно принимала противокашлевые препараты без отчетливого эффекта. Кроме того, стала отмечать постепенное учащение и усиление приступов кашля, появление небольшого количества светлой мокроты. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда после участия в двухдневной ревизии библиотеки стали беспокоить ежедневные приступы кашля в дневное время, однократно возник эпизод кашля ночью, появились ощущение «заложенности» в грудной клетке, потливость, общая слабость.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась соответственно возрасту.
• Наследственность: отец страдает ревматоидным артритом, у матери бронхиальная астма; у сестры аллергия на шерсть кошек; дочь – практически здорова.
• Аллергологический анамнез, лекарственная непереносимость: пищевая аллергия (при употреблении в пищу цитрусовых – отек Квинке); лекарственную непереносимость отрицает.
• Профессиональный анамнез: работает библиотекарем в течение 10 лет.
• Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,5° С. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. ИМТ 36,8 кг/м2. Носовое дыхание не затруднено. Небные миндалины увеличены в размерах, не гиперемированы, видны беловатые образования в лакунах миндалин. ЧД 18 в мин. SpO2 96% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, выслушиваются сухие свистящие над всеми легочными полями. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мокроты
Характер - слизистый; +
консистенция - вязкая; +
лейкоциты – 5-7 в п/зр., +
эритроциты - нет; +
альвеолярные макрофаги – немного; +
эозинофилы – сплошь покрывают поля зрения; +
спирали Куршмана – 2 в преп.; +
эпителий плоский - немного; +
БК - не найдены.
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы | Единицы измерения |
|---|
| Гемоглобин | 142,0 | 130,0 - 160,0 | г/л |
| Гематокрит | 39,7 | 35,0 - 47,0 | % |
| Лейкоциты | 8,2 | 4,0 - 9,0 | х10^9^/л |
| Эритроциты | 4,45 | 4,00 - 5,70 | х10^12^/л |
| Тромбоциты | 189,0 | 150,0 - 320,0 | х10^9^/л |
| Лимфоциты | 29,5 | 17,0 - 48,0 | % |
| Моноциты | 7,2 | 2,0 - 10,0 | % |
| Нейтрофилы | 62,3 | 48,0 - 78,0 | % |
| Эозинофилы | 7,8 | 0,0 - 5,0 | % |
| Базофилы | 1,0 | 0,0 - 1,0 | % |
| СОЭ | 19 | 2 - 20 | мм/ч |
Результаты обследования
Общий IgE
344 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл).
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.
Спирография с фармакологической пробой
[cols=",^,^,^,^"]
|===
.2+|
2+| *Исходные показатели* 2+|*После бронхолитика*
^|*Абсолютные величины* |*% к норме* |*Абсолютные величины*
|*% к норме*
|ЖЕЛ |3,97 л |93% | |
|ФЖЕЛ |2,51 л |90% |2,78 |104%
|ОФВ1 |1,27 л |65% |1,50 |78%
|ОФВ1/ФЖЕЛ | |73% | |74%
|===
Дополнительная информация
Пациентка обратилась повторно на плановый прием через 3 месяца после проведенной консультации. За это время пациентка сменила форму деятельности, работает с электронной библиотекой. В течение этого периода времени постоянно использовала Симбикорт турбухалер (будесонид 160 мкг + формотерол 4,5 мкг с хорошим эффектом с самого начала лечения). В начале лечения пациентка применяла Симбикорт по 1 ингаляции 2 р/сутки. В течение последнего месяца в связи с хорошим самочувствием стала применять Симбикорт только 1 ингаляцию в сутки.
ОФВ1 = 83% от нормативных показателей
