Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 33 лет госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение
Жалобы
- схваткообразная боль в правых отделах живота, уменьшающаяся после дефекации
- вздутие живота, усиливающееся в течение дня
- задержка стула до 3-4 дней, при дефекации стул плотный, требуется дополнительное натуживание, иногда остается ощущение неполного опорожнения кишечника
- периодически отмечает примесь слизи и неизмененной крови в кале.
Анамнез заболевания
Ухудшение самочувствия в виде возникновения жалоб на схваткообразную боль в животе, вздутие живота, запоры отмечает на протяжении последнего года, начало заболевания связывает с психоэмоциональным стрессом. Полгода назад обращалась за медицинской помощью. Обследована. Общий, биохимический анализы крови – без существенных отклонений от нормы, по данным ЭГДС - хронический гастродуоденит, тест для определения Helicobacter pylori отрицательный, при исследовании биоптата нижней части двенадцатиперстной кишки атрофии ворсин, изменения глубины крипт, гиперплазии лимфоидных фолликулов не выявлено. Получала лечение обволакивающими препаратами, ферментами, слабительными, увеличивающими объем каловых масс – без эффекта, при назначении стимулирующих слабительных отмечала учащение стула до 3-4 раз в неделю, однако в связи с усилением боли в животе прием препаратов данной группы отменила самостоятельно.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает бухгалтером
- Семейное положение: замужем, есть сын.
- Наследственность: отец, 61 год - страдает ГБ; Мать, 57 лет – страдает хроническим запором, сын, 3 года - здоров
- Не курит, употребление алкоголя и психоактивных веществ отрицает
- Лекарственные средства с настоящий момент не принимает
- Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет регулярные, не обильные по 4 дня, 1 беременность, 1 естественные роды. Наличие гинекологических заболеваний отрицает.
- Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6°С. Рост 167 см, вес 56 кг. ИМТ 20,07 кг/м2. Отеков нет. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, видимые слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, пульс = ЧСС = 69 ударов в минуту. АД 110 и 70мм рт.ст. Живот в акте дыхания участвует всеми отделами, умеренно вздут, при пальпации – определяется болезненность по ходу толстой кишки. Печень, селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| *Показатель* a| *Результат* a| *Норма*
a| Эритроциты (RBC), *10^12^/л a| *4,1* a| м. 4,4-5,0
ж. 3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| *136* a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Цветовой показатель a| *0,99* a| 0,8-1,05
a| Гематокрит (HCT),% a| *43**,**6* a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Тромбоциты (PLT), *10^9^/л a| *230* a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), *10^9^/л a| *5,47* a| 4-9
3+^a| *Лейкоцитарная формула*
a| Нейтрофилы 10*9/л a| *3,12* a| 1,5-7
a| Базофилы, 10*9/л a| *0,01* a| 0 – 0,1
a| Лимфоциты, 10*9/л a| *2,13* a| 1,0-3,7
a| Моноциты, 10*9/л a| *0,21* a| 0-0,7
a| СОЭ, мм/ч a| *4* a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Общий анализ кала (в том числе реакция кала на скрытую кровь)
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| Цвет | коричневый | коричневый |
| Консистенция | плотный | оформленный |
| Реакция на билирубин | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на скрытую кровь | отрицательная | отрицательная |
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная |
| Слизь | нет | нет |
| Жир нейтральный | нет | нет |
| Жирные кислоты | Умеренное количество | |
| Запах кала | Каловый, нерезкий | Каловый, нерезкий |
| Йодофильная флора | нет | нет |
| Крахмал (внеклеточный) | немного | |
| Мыла | немного | нет |
| Мышечные волокна без исчерченности | немного | |
| Мышечные волокна с исчерченностью | немного | |
| Растительная клетчатка непереваримая | немного | |
| Растительная клетчатка переваримая | нет | |
| Соединительная ткань | нет | |
| Эритроциты | нет | |
{nbsp}
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная
Анализ кала на кальпротектин
Кальпротектин не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень: Контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены, левая доля (по средней линии живота) 41 х 89 мм (норма до 60 х 100), правая доля (по среднеключичной линии) 91 х 105 мм (норма до 125 х 145). Эхогенность средняя. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены не расширены, диаметром 8 мм. Очаговые образования не выявлены.
Желчный пузырь: Размер средний, 65 х 20 мм; форма – со стойким перегибом в шейке. Толщина стенки не увеличена, 1,5 мм. Пристеночные образования не выявлены. Просвет свободный. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, 3,8 мм.
Поджелудочная железа: контуры четкие, ровные. Размеры не увеличены: головка 22 мм; тело 13 мм; хвост 18 мм. Эхогенность средняя, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена – диаметр не изменен, 10 мм (норма до 13 мм). Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 3,9 мм (норма до 8 мм).
Селезенка: Размеры не увеличены, 110 х 32 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Правая почка: положение ниже типичного. Контуры четкие, ровные. Размер не увеличен, 97 х 38 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.
Левая почка: положение типичное. Контуры четкие, ровные. Размер не увеличен, 96 х 40 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 14 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют.
Ректосигмоколоноскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра I-scan +ZOOM + видеофиксация Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, сомкнута, обращена в слепую кишку, функция ее не нарушена. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая, с очагами лимфоидных фолликулов. Устье червеобразного отростка расположено в типичном месте, без отделяемого, без признаков воспаления.
Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, в просвете-умеренное количество полупрозрачного содержимого.
Тонус толстой кишки повышен. Перистальтика ослаблена. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные. Складки и гаустры образуют типичный просвет. Слизистая ободочной и сигмовидной кишки розовая, гладкая, блестящая. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. При инверсионном осмотре из прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка визуально не изменена.
*Заключение:* Эндоскопическая картина внутреннего геморроя.
