Офтальмология - кейс 357

Правильный ответ:

• обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флюоресцирующих антител
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) (материал для исследования - слезная жидкость)

Обоснование

обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флюоресцирующих антител - наиболее результативный метод экспресс-диагностики. + Положительный результат при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60 – 70%, при глубоких – в 40 – 50% случаев. При эффективной противогерпетической терапии реакция отрицательна уже через 2 – 3 дня. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 2.3 Лабораторная диагностика офтальмогерпеса, стр. 12 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_c3jcdp[(1)]

Разработан вариант количественной ПЦР, позволяющий определять число копий ДНК. С помощью данного метода можно обнаружить ДНК вируса в слезной жидкости, камерной влаге, стекловидном теле и в тканях глаза, в частности в роговице. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 2.3 Лабораторная диагностика офтальмогерпеса, стр. 13 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_9su6rd[(1)]

Правильный ответ:

• флюоресцеиновая проба с последующей биомикроскопией
• метод передней оптической когерентной томографии (ОКТ)

Обоснование

Флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) рекомендуется всем пациентам Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_sg9vkv[(1)] Комментарии: воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стромы (язва роговицы) Параграф 2.4 Инструментальная диагностика стр. 14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#paragraph_7ovv6v[(2)]

Метод передней оптической когерентной томографии (ОКТ) рекомендуется всем пациентам Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_i6rrnt[(1)] Позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод важен при мониторинге состояния роговицы в динамике лечения. Параграф 2.4 Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#paragraph_9jln9i[(2)]

Правильный ответ:

• {nbsp}B00.5 Герпетическая язва роговицы

Обоснование

Наличие характерных жалоб: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения. + Анамнез: периодически (1 раз в 6 месяцев) отмечает высыпания на нижней губе в виде пузырьков. + Данные осмотра: блефароспазм, веки умеренно отечны, слезотечение. + Данные инструментальных исследований: - биомикроскопия: конъюнктива отёчна, гиперемирована, скудное слизистое отделяемое. Смешанная инъекция глазного яблока. Эпителий роговицы рыхлый, мутный, в центре и на средней периферии дефект эпителия, поверхностных и средних слоев стромы с инфильтрацией дна. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры чистая. Радужка слегка отёчна. Зрачок 2 мм в диаметре, на свет реакция вялая. Хрусталик прозрачный. Рефлекс с глазного дна розовый. - флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок): выявлены дефекты эпителиального покрытия и участки повреждения стромы роговицы правого глаза; - передняя оптическая когерентная томография (ОКТ) OD: истончение стромы роговицы на 250 мкн в центре и на средней периферии; Данные проведенных лабораторных исследований: - полимеразная цепная реакция (ПЦР) (материал для исследования - слезная жидкость): обнаружена ДНК вируса простого герпеса 1 типа в слезной жидкости; - обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флюоресцирующих антител: результат положительный Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 2. Диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#2_Диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• {nbsp}H19.1 Герпетический кератит

Обоснование

Наличие характерных жалоб: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения. + Анамнез: периодически (1 раз в 6 месяцев) отмечает высыпания на нижней губе в виде пузырьков. + Данные осмотра: блефароспазм, веки умеренно отечны, слезотечение. + Данные инструментальных исследований: - биомикроскопия: конъюнктива отёчна, гиперемирована, скудное слизистое отделяемое. Смещенная инъекция глазного яблока. На поверхности роговицы мелкие везикулы, образующие, сливаясь, фигуру, напоминающую ветви дерева. Передняя камера средней глубины, влага передней камеры чистая. Зрачок 3 мм в диаметре, на свет реакция живая. Хрусталик прозрачный. Рефлекс с глазного дна розовый. - флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок): выявлены дефекты эпителиального покрытия роговицы левого глаза; - передняя оптическая когерентная томография (ОКТ): OS: В центральных отделах роговицы мелкие буллезные выпячивания поверхностного эпителия с анэхогенным содержимым и точечные дефекты поверхностного эпителия. Данные проведенных лабораторных исследований: - полимеразная цепная реакция (ПЦР) (материал для исследования - слезная жидкость): обнаружена ДНК вируса простого герпеса 1 типа в слезной жидкости; - обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флюоресцирующих антител: результат положительный Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 1.6, стр. 11; параграф 2, стр. 12, 13, 14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#paragraph_eprft4[(1)]

Правильный ответ:

• противовирусные препараты

Обоснование

Противовирусная терапия (ацикловир 3 – 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 дифенгидрамин 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния. Валацикловир, таблетки 500 мг 2 раза в день или Ацикловир, таблетки 200 мг 5 раз в сутки 5 дней)*.* Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_knvj62[(1)]

Правильный ответ:

• кортикостероидов

Обоснование

В острой фазе воспаления наличие изъязвления роговицы является противопоказанием их применения; Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 3 Консервативное лечение, стр. 15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_1224li[(1)]

Правильный ответ:

• глубоком незаживающем дефекте роговицы с повреждением 2/3 толщины стромы роговицы

Обоснование

Рекомендовано хирургическое лечение при: - глубокой незаживающей язве с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле, перфорации язвы роговицы, набухающей катаракте; - неэффективности других методов лечения; - невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 3.2 Хирургическое лечение, стр. 16 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_acmufs[(1)]

Правильный ответ:

• не показано при любом характере течения заболевания

Обоснование

При герпетическом поверхностном кератите рекомендовано: * противовирусная терапия (ацикловир{asterisk}{asterisk} 3 – 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный, альфа-2 дифенгидрамин 4 – 6 раз в день и др.); * репаративные средства (таурин #, гликозаминогликаны сульфатированные, солкосерил, декспантенол и др.); * антиоксиданты (метилэтилпиридинол #); * антибактериальные препараты (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, пиклоксидин #); * противоаллергическая терапия: кетотифен #, дифенгидрамин+нафазолин #, олопатадин #; Рекомендовано хирургическое лечение при: * глубокой незаживающей язве с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле, перфорации язвы роговицы, набухающей катаракте; * неэффективности других методов лечения; * невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 3.1. Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_vjsa8n[(1)]

Правильный ответ:

• перфорация роговицы

Обоснование

Герпетическая язва роговицы относится к очень тяжелым заболеваниям, характеризуется вялым течением, весьма редко сопровождается болями. При неблагоприятных условиях, особенно при бактериальной и грибковой суперинфекции, течение болезни приобретает бурный характер: язва углубляется. Если некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить перфорация роговицы. Последнее сопровождается тяжелыми осложнениями, в том числе образованием бельма, сращенного с выпавшей радужной оболочкой, или проникновением инфекции внутрь с последующей гибелью глаза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 1.5 Классификация герпетических заболеваний глаз https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#paragraph_7v1jar[(1)]

Правильный ответ:

• 1) химиотерапия; 2) иммунотерапия; 3) комбинация этих способов

Обоснование

Рекомендованное лечение герпетической болезни глаза сводится к трем главным подходам: 1) химиотерапия; 2) иммунотерапия; 3) комбинация этих способов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 3.1 Консервативное лечение стр. 14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_8cm5u1[(1)]

Правильный ответ:

• курсом специфического противовирусного лечения один раз в три месяца

Обоснование

В целях профилактики ГИ рекомендуется проводить один раз в три месяца курс специфического противовирусного лечение (ацикловир или валацикловир внутрь) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 5 Профилактика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#list_item_0e6oja[(1)]

Правильный ответ:

• свойствами возбудителя и специфическими иммунными реакциями макроорганизма, возникающими в ответ на его внедрение

Обоснование

Патогенез офтальмогерпеса определяется свойствами вируса герпеса и специфическими иммунными реакциями макроорганизма, возникающими в ответ на внедрение вируса простого герпеса. Вирус поражает ткани глаза при преодолении им местных защитных механизмов, к которым относят продукцию секреторных антител (S-IgA) клетками субэпителиальной лимфоидной ткани, местную продукцию интерферона, сенсибилизированные лимфоциты. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Герпетические заболевания глаз. 2017 г.] Параграф 1.2 Этиология и патогенез https://library.mededtech.ru/rest/documents/KR_102_Gerpe/#paragraph_2a7cjs[(1)]