Неврология - кейс 263

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 65 лет поступил в отделение неврологии в плановом порядке.

Жалобы

На нечеткость речи, осиплость голоса, периодически – нарушение глотания жидкой пищи, снижение веса на 6 кг за последние 3 месяца, похудание мышц верхних конечностей (преимущественно кистей), больше справа, общую слабость.

Анамнез заболевания

Около года назад пациент обратил внимание на похудание мышц правой кисти, неловкость в ней при выполнении мелких движений. Спустя полгода появилась гипотрофия мышц и нарушение мелкой моторики в левой руке. К врачу не обращался, связал свои симптомы с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, использовал согревающие мази, выполнял ЛФК. Три месяца назад пациент отметил снижение веса, осиплость голоса и нарушение произношения слов. Обратился к фониатру, который поставил диагноз: «Парез левой голосовой связки». Проходил лечение (витамины группы В) - без отчетливого эффекта. Осмотрен неврологом, направлен на плановую госпитализацию в стационар.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени повышения АД, II ст. Церебральный нестенозирующий атеросклероз. Аутоиммунный тиреоидит. * Оперативные вмешательства: аппендэктомия в детстве * Вредных привычек и профессиональных вредностей не имеет * Аллергологический анамнез спокойный * Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям

Объективный статус

*Соматический статус*: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, розовый. Дыхание свободное, везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 135/80 мм.рт.ст, Ps 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические функции не нарушены. *Неврологический статус*: Обоняние сохранено с обеих сторон. Зрачки правильной формы D=S, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Поля зрения при ориентировочной проверке без ограничений. Нистагма нет. Чувствительность на лице не изменена. Атрофии мимической, жевательной мускуратуры, языка не определяются. Язык расположен по средней линии, гипотрофии, единичные фибрилляции мышц. Мягкое нёбо напрягается симметрично. Глоточный рефлекс оживлен. Голос гнусавый. Поперхивание жидкой пищей. Оживлен мандибулярный рефлекс. Хоботковый рефлекс и рефлекс Маринеску-Радовичи с обеих сторон (+). Гипотрофии мышц предплечий, различия в диаметрах предплечий 2 см, S>D. На обеих кистях выраженная атрофия межкостных мышц и мышцы, противопоставляющей большой палец. Мышечный тонус в руках низкий, в ногах не изменен. Снижение мышечной силы в дистальных отделах рук до 3 баллов. Единичные фасцикуляции в мышцах рук. Брюшные рефлексы вызываются, симметричны. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках высокие, с расширением рефлексогенных зон D>S, на ногах – оживление коленного и ахиллова рефлексов слева. Вызываются рефлексы Россолимо и Вартенберга с обеих рук, симптом Бабинского слева. Глубокая и поверхностная чувствительность не нарушены. Координация движений в норме. Функции тазовых органов контролирует. Походка не изменена.

Результаты обследования

Игольчатая ЭМГ

Методом игольчатой электромиографии исследованы дельтовидная мышца справа, четырехглавая мышца бедра справа. Дельтовидная мышца справа: средняя длительность ПДЕ увеличена в мышце плеча до 13,1 мс, что составляет +14% (N+12%).Средняя и максимальная амплитуды ПДЕ увеличены до 1900 и 4100 мкВ (норма до 900 и 1500 мкВ). Спонтанная активность: 3ПФ, 4ПОВ, множественные ПФЦ (в норме отсутствует). Четырехглавая мышца бедра справа: средняя длительность ПДЕ 14,2 мс, увеличена на 18,3%, (N{plus}12%). Средняя и максимальная амплитуды ПДЕ увеличены до 2994 и 4680 мкВ (норма до 900 и 1500 мкВ). Спонтанная активность: 4 ПФ, 2 ПОВ, 5ПФЦ (в норме отсутствует). *Заключение:* выявлен нейрональный характер поражения на шейном и поясничном уровнях с признаками текущего денервационного процесса.

УЗДГ сосудов шеи

Атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы со стенозированием бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) на 30%. Деформация хода обеих ОСА. Непрямолинейность хода обеих позвоночных артерий (ПА) в канале поперечных отростков шейных позвонков с перепадом скоростей кровотока между позвонками. S-образный изгиб левой ПА в экстравертебральном отделе с локальным приростом скорости кровотока в местах изгибов.