Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Акушерство и гинекология - кейс 228

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Беременная 36 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение. Срок беременности 35 недель.

Жалобы

на ярко-алые мажущие выделения из родовых путей, которые появились внезапно на фоне полного здоровья

Анамнез заболевания

После третьего кесарева сечения послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов, по поводу чего проводилась метропластика и дренирование брюшной полости

Анамнез жизни

- из детских инфекций – ветряная оспа и краснуха - из хронических заболеваний – анемия, хронический гепатит С _Гинекологические заболевания:_ Интерстицио-субсерозная миома матки 7 недель без дегенерации узла _Акушерский анамнез:_ I беременность – 42 недели – кесарево сечение в связи с перенашиванием и неэффективностью индукции родов II беременность – 40 недель кесарево сечение по поводу рубца на матке III беременность – 38 недель кесарево сечение по поводу рубца на матке после 2 операций IVбеременность – данная, наступила самопроизвольно

Объективный статус

Состояние пациентки удовлетворительное. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 78, АД правая рука - 110/70 мм рт. ст., левая рука - 115/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы мягкие, соски не изменены. Живот увеличен беременной маткой, безболезненный при пальпации в доступных отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Пастозность стоп.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед изм	Норма
Лейкоциты / WBC	8.5	10^9^/L	3,8 - 9,7
Эритроциты / RBC	3.18	10^12^/L	3,8 - 4,7
Гемоглобин / HGB	88	g/L	117 - 145
Гематокрит / HCT	0.29	L/L	0,34 - 0,45
Средний объём эритроцита / MCV	84.2	fL	78 - 100
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH	28.5	pg	27 - 34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC	33.9	g/dL	31 - 37
Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD	41.3	fL	35,1 - 46,3
Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV	13.6	%	11,5 - 14,5
Тромбоциты / PLT	194	10^9/L	150 - 400
Анизоцитоз тромбоцитов / PDW	15.4	fL	5 - 30
Средний объём тромбоцита / MPV	11.9	fL	9,4 - 12,3
Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR	37.9	%	13 - 43
Тромбокрит / PCT	0.23	%	0,1 - 0,4
Незрел. гран. (отн) / IG%	0.2	%	0 - 0,9
Нейтрофилы (отн) / NEUT%	81.6	%	42 - 75
Лимфоциты (отн) / LYMPH%	11.8	%	18 - 42
Моноциты (отн) / MONO%	5.6	%	2 - 11
Эозинофилы (отн) / EO%	0.7	%	0 - 5
Базофилы (отн) / BASO%	0.3	%	0 - 1
Незрел. гран. (абс) / IG#	0.02	10^9/L	0 - 0,1
Нейтрофилы (абс) / NEUT#	9.60	10^9^/L	1,8 - 7,7
Лимфоциты (абс) / LYMPH#	1.39	10^9^/L	1 - 4
Моноциты (абс) / MONO#	0.66	10^9^/L	0,09 - 0,8
Эозинофилы (абс) / EO#	0.08	10^9^/L	0,03 - 0,45
Базофилы (абс) / BASO#	0.03	10^9^/L	0 - 0,15

Определение уровня печеночных ферментов

Параметр	Значение	Ед. измерения	Норма
Билирубин общий	7.8	мкмоль/л	3,4 - 21
Билирубин прямой	1.9	мкмоль/л	0 - 5,5
АЛТ	13.4	Ед/л	0 - 40
АСТ	17.6	Ед/л	0 - 40
Щелочная фосфотаза	72.0	Ед/л	30 - 120
ЛДГ	379.2	Ед/л	207 - 414

Гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»

Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин).

Исследование общего анализа мочи

Параметр	Значение	Норма
Цвет	Желтый	Соломенно-желтый
Удельный вепс	1023	1010-1025
pH	6,0	6,0-6,5
Белок	-	Следы
Сахар	-	Отрицательно

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Беременность 35 недель. Один живой плод, размеры плода соответствуют сроку беременности 35 нед. Полное предлежание плаценты, подозрение на врастание плаценты. Умеренное маловодие. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока – нет

Магнитно-резонансная томография

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* На основании темных внутриплацентарных полос на T2-взвешенных изображениях, неоднородности структуры плаценты и аномальной дезорганизованной плацентарной васкуляризации заподозрено врастание плаценты

Результаты мануального метода обследования

Наружное акушерское обследование

Матка в нормотонусе. Окружность живота – 96 см, высота дна матки – 35 см.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение общих желчных кислотисследование общего анализа мочиопределение анализа мочи по Нечипоренкоопределение уровня печеночных ферментовгемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»клинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение уровня печеночных ферментов
гемостазиограмма, определение свертывания крови – метод Ли-Уайта, «прикроватный тест»
клинический анализ крови

Обоснование

Для выявления нарушений почечной и печёночной функций (Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13) https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/[Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/#paragraph_678viq[(1)]

Определение показателей свертывания крови для возможной коррекции у пациенток с нарушением свертывающей системы (Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13) https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/[Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/#paragraph_678viq[(1)]

Развернутый анализ крови входит в стандарт обследования при данном заболевании для верификации диагноза тромботической микроангиопатии. (Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13) https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/[Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/#paragraph_678viq[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

ультразвуковое исследованиеколоноскопия с контрастированиеммагнитно-резонансная томографияфиброэзофагодуоденоскопиярентгенопельвиометрия с контрастированием

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование
магнитно-резонансная томография

Обоснование

Ультразвуковое исследование проводится с целью оценки состояния полости матки и наличия жидкости в брюшной полости, прогрессирования беременности, выявления патологии у плода, соответствия размеров плода сроку беременности, строения и расположения плаценты, характера околоплодных вод. Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности. (Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 14) https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/[Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/#paragraph_iv7hbk[(1)]

Проводится для выявления аномалий плацентации и степени инвазии в мышечную стенку матки. Акушерство: Национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_bp6ce7#paragraph_bp6ce7[(1)]

План обследования

Необходимым для постановки диагноза данной пациентке мануальным методом является +_______________+ обследование

Отметьте все подходящие варианты.

пальцевое ректальноенаружное акушерскоебимануальное влагалищноеректовагинальное

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наружное акушерское

Обоснование

Если в ходе беременности выполнялось ультразвуковое исследование и диагностировано предлежание плаценты, влагалищное исследование противопоказано и может быть произведено только в условиях развернутой операционной. Акушерство: Национальное руководство/Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_fs3ca3#paragraph_fs3ca3[(1)]

Диагноз

У данной беременной дифференциальная диагностика проводится с

Отметьте все подходящие варианты.

преждевременной отслойкой плацентывыпадением и кровотечением из петель пуповиныразрывом селезенки и внутренним кровотечениемразрывом матки и наружным кровотечением

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

преждевременной отслойкой плаценты

Обоснование

Если у беременной кровянистые выделения на фоне болевого синдрома, матка в гипертонусе, проводилось ультразвуковое исследование, то диагностировать отслойку нормально расположенной плаценты не представляет сложностей. Если ультразвуковое исследование не проводилось, то влагалищное исследование лучше не проводить. Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 856 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_m6jkh0#paragraph_m6jkh0[(1)]

Диагноз

На основании результатов обследования наиболее вероятным диагнозом у данной пациентки является: Беременность 35 недель. Головное предлежание плода. Анемия средней степени тяжести.

Отметьте все подходящие варианты.

Преждевременная отслойка плацентыКраевое предлежание плацентыПредлежание и врастание плацентыПолное предлежание плаценты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Предлежание и врастание плаценты

Обоснование

Клинико-лабораторно-инструментальными данными, свидетельствующими о полном предлежании плаценты является: нормотонус матки, кровянистые выделения из половых путей, полное предлежание плаценты с подозрением на врастание при ультразвуковом исследовании, темные внутриплацентарные полосы на T2-взвешенных изображениях, неоднородность структуры плаценты, аномальная дезорганизованная плацентарная васкуляризация при МРТ (Акушерство: Национальное руководство/ Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_d9h0jj#paragraph_d9h0jj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_sd3p1h#paragraph_sd3p1h[(2)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 14) https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/[Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/#table1[(1)]

Акушерская тактика

У данной пациентки вы произведете нижнесрединную лапаротомию и

Отметьте все подходящие варианты.

истмическое кесарево сечение с метропластикойдонное кесарево сечение с метропластикойэкстирпацию матки без придатков с плодомнадвлагалищную ампутацию матки без придатков с плодом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

донное кесарево сечение с метропластикой

Обоснование

В данной клинической ситуации выжидательная тактика (обычно госпитализация и родоразрешение в 36-37 недель) не оправдана, поскольку уже в 35 недель появились кровянистые выделения без признаков страдания плода и гемодинамических нарушений. Необходимо проведение нижнесрединной лапаротомии и донного кесарева сечении с метропластикой. Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_e373rk#paragraph_e373rk[(1)]

Акушерская тактика

При отсутствии продолжающегося кровотечения пациентка

Отметьте все подходящие варианты.

продолжает лечение в стационаре до родоразрешения в 37 недельвыписывается домой сразу по прекращению кровотеченияпереводится в стационар второго уровня до родоразрешенияпереводится в стационар первого уровня до родоразрешения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

продолжает лечение в стационаре до родоразрешения в 37 недель

Обоснование

При отсутствии дополнительных осложнений беременных с врастанием плаценты госпитализируют в плановом порядке в 36-37 недель для дополнительного обследования, подготовки препаратов крови, аутоплазмадонорста и выбора хирургической тактики. Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_92ulk6#paragraph_92ulk6[(1)]

Акушерская тактика

При данной клинической ситуации у роженицы высока вероятность

Отметьте все подходящие варианты.

профузного маточного кровотечениявыворота матки в родах и кровотечениянасильственно-гистопатического разрыва плацентытампонады внутреннего зева шейки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

профузного маточного кровотечения

Обоснование

Акушерская тактика

У данной беременной с врастанием плаценты родоразрешение должно проводиться в стационаре

Отметьте все подходящие варианты.

III уровня в 34-35 недельII уровня в 36-37 недельI уровня в 36-37 недельIII уровня в 36-37 недель

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III уровня в 36-37 недель

Обоснование

Акушерская тактика

Классификация глубины врастания плаценты у данной беременной будет базироваться на данных

Отметьте все подходящие варианты.

интраоперационной визуализации матки и параметрияультразвукового исследования зрелости плацентымагнитно-резонансной томографии малого тазапатоморфологического исследования плаценты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

патоморфологического исследования плаценты

Обоснование

Классификация глубины врастания плаценты основана на данных патоморфологического исследования удаленной плаценты или ее части стенкой матки. Акушерство: Национальное руководство /Под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018., стр. 859 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970433652/?anchor=paragraph_2mu4b6#paragraph_2mu4b6[(1)]

Вариатив

Для минимизации кровопотери показано интраоперационное применение

Отметьте все подходящие варианты.

плазмаобменаСell-Saverгемодилюцииплазмафереза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сell-Saver

Обоснование

Использование Cell-Savera необходимо для реинфузии аутоэритроцитов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13) https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/[Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/#ТЕХНОЛОГИЯ_ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ_РЕИНФУЗИИ_АУТОЭРИТРОЦИТОВ[(1)]

Вариатив

Обезболивание в ходе родоразрешения данной беременной предусматривает +_____+ анестезию

Отметьте все подходящие варианты.

общуюместную проводниковуюпудендальнуюрегиональную

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общую

Обоснование

Ввиду высокого риска массивной кровопотери, особенно при выполнении гистерэктомии, рекомендовано проведение общей комбинированной анестезией. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 марта 2019 «ПРОФИЛАКТИКА, АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ, АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ» стр. 13) https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/[Клинические рекомендации "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях", 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/08123/#paragraph_jbq38q[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Беременность 35 недель. Головное предлежание плода. Анемия средней степени тяжести.Предлежание и врастание плаценты

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Беременность 35 недель. Головное предлежание плода. Анемия средней степени тяжести.Предлежание и врастание плаценты