Клиническая фармакология - кейс 11

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

* Клинический фармаколог вызван на консультацию с целью оптимизировать фармакотерапию в связи с ее малой эффективностью и возможностью межлекарственных взаимодействий у пациента с коморбидностью. * Мужчина 60 лет находится в ревматологическое отделении. * Диагноз: + Первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический артрит правого коленного, обоих голеностопных, первых плюснефланговых, лучезапястных суставов, межфаланговых суставов кистей и стоп, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 2-й степени. Ампутация 2 пальца правой стопы. Подкожные неизъязвленные тофусы в области кистей и стоп. + Хроническая болезнь почек 3 стадии. Хроническая подагрическая нефропатия. + Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 степень повышения АД, риск 4. + Гиперлипидемия 2б типа.

Жалобы

На постоянные интенсивные боли, припухлость и покраснение в области правого коленного, левого голеностопного сустава, плюснефаланговых суставов обеих стоп, незаживающую в течение 1 года рану в области 2-го пальца правой стопы после ампутации, выполненной год назад.

Анамнез заболевания

В 45 лет впервые развился острый артрит плюснефалангового сустава 1-го пальца правой стопы. Первое обращение к врачу спустя несколько лет после череды рецидивирующих артритов одного и того же плюснефалангового сустава. Выявлена гиперурикемия 456 мкмоль/л, поставлен диагноз «подагра, хронический подагрический артрит», начата терапия аллопуринолом 100 мг/сут, доза которого не пересматривалась на протяжении 12 лет. В дальнейшем присоединились артриты одноименного сустава левой стопы, обоих коленных голеностопных, локтевых, лучезапястных суставов, пястно-фалангового сустава 2-го пальца правой кисти, частота обострений - 5 -6 раз/год. В области суставов кистей и стоп появились подкожные образования (тофусы) с нарастанием размеров и количества. Приступы артритов купировал в/м инъекциями кеторолака, диклофенака, мелоксикама, ксефокама с недостаточным обезболивающим и противоспалительным эффектами. Принимал биологически активные добавки с целью снижения уровня мочевой кислоты в крови. Ретроспективный анализ амбулаторной карты выявил постоянную гиперурикемию со значениями мочевой кислоты 571-623 мкмоль/л. Год назад обратился к хирургу в связи с выраженными явлениями артрита 2-го пальца правой стопы, которые сопровождались нейтрофильным лейкоцитозом без сдвига влево (11,0×109/л), ускорением СОЭ до 46 мм/ч. Состояние расценено как «острый гнойный артрит», выполнена ампутация 2-го пальца правой стопы, получено большое количество творожистого белого отделяемого с отсутствием гнойного экссудата. Рана зажила вторичным натяжением, сохраняется кожный дефект в основании 2-го пальца правой стопы с периодическим отхождением из раны тофусных масс.6 мес назад лечился в стационаре с диагнозом «Хроническая подагрическая нефропатия с поражением почек по типу хронического интерстициального нефрита. Хроническая болезнь почек (ХБП) 2 стадии». После выписки, несмотря на рекомендации увеличить дозу аллопуринола, продолжал принимать его по 100 мг/сут, последовала череда обострений хронического подагрического артрита. * В настоящее время в стационаре в клиническом анализе крови: гемоглобин -144 г/л, эритроциты- 4,9×1012/л, лейкоциты – 8,0×109/л, формула не изменена, СОЭ -38 мм/час. * Биохимический анализ крови: глюкоза -5,4 ммоль/л, холестерин общий -7,2 ммоль/л, триглицериды -2,5 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности- 5,15 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности -1,0 ммоль/л, креатинин - 178 мкмоль/л, мочевая кислота- 525 мкмоль/л, общий белок - 60 г/л, АЛТ- 32 Ед/л, АСТ - 34 Eд/л, кальций - 1,7 ммоль/л, калий - 3,4 ммоль/л, натрий - 144 ммоль/л, С-реактивный белок - 110 г/л, ревматоидный фактор – отрицательный. MDRD: 36 мл/мин/1,73 кв.м. Скорость клубочковой фильтрации по Кокрофт-Голт 49 мл/мин (42 мл/мин/1,73 кв.м), MDRD- 36 мл/мин/1,73 кв.м. * Общий анализ мочи: относительная плотность -1008, рН- 4,2, белок - 0,6 г/л, лейкоциты 1-2 в поле/зр., эритроциты 1-2 в поле/зр. Анализ мочи на суточную протеинурию: 1800 мг. Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 3000, лейкоциты - 2100, гиалиновые цилиндры - 5. * ЭКГ: ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. * Рентгенография кистей: эрозии и кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, сужение суставных щелей. * Рентгенография суставов стоп: кистовидные просветления в эпифизах костей, мелкие эрозии на суставных поверхностях, сужение суставных щелей ряда пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, значительное уплотнение околосуставных мягких тканей в проекции плюснефаланговых суставов. * УЗИ почек: бугристость контуров почек, уменьшение толщины паренхимы с множественными очагами фиброза до 4–5 мм.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: в течение 14 лет артериальная гипертензия с максимальным подъемом АД до 185/110 мм рт ст, последние 8 лет принимает эналаприл 10 мг/сут и гипотиазид 25 мг/сут, рабочие цифры АД 145-155/90-100 мм рт ст. * Hаследственность: отец и дед со стороны отца страдали подагрой. * H курит, употребляет крепкие спиртные напитки 1-2 раза в неделю, * Aллергии на лекарственные препараты и пищу не отмечает

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 170 см, вес 88 кг, ИМТ- 30,4 кг/м2. Температура нормальная. Болезненность при пальпации и дефигурация правых коленного, лучезапястного и обоих голеностопного суставов с локальной гиперемией и гипертермией, отек тыла правой стопы, преимущественно у основания пальцев, множественные тофусы с локализацией на кистях и стопах. Отсутствует 2 палец правой стопы.

{nbsp}

{nbsp} В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. АД 175/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Дополнительная информация

На фоне приема антигиперурикемического препарата уровень мочевой кислоты в крови снизился до 453 ммоль/л. Однако на очередном этапе увеличения дозы урикостатика повысился уровень креатинина крови и снизилась скорость клубочковой фильтрации почек.