Радиотерапия - кейс 34

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная П., 60 лет, обратилась самостоятельно в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ к радиотерапевту для решения вопроса о проведении послеоперационной лучевой терапии.

Жалобы

На умеренную слабость, периодически тянущие боли в области вагинального рубца.

Анамнез заболевания

Постменопауза 10 лет. В течение 7 лет ощущала регулярное ежемесячное нагрубание молочных желез, выделения из половых путей в виде слизи с прожилками крови. С вышеописанными жалобами обращалась к врачу общей практики, маммологу. В связи с выявленными в коагулограмме признаками гипокоагуляции была направлена в региональный Центр гематологии для дообследования, патологии системы свертывания не выявлено.К врачу-гинекологу не направлялась, самостоятельно не обращалась. Самостоятельно обрабатывала половые пути спринцеваниями с пищевой содой. Принимала БАДы для купирования дискомфорта в молочных железах. В связи с сохраняющимися эпизодами кровомазания из половых путей самостоятельно решила обратиться к врачу-гинекологу женской консультации только в январе 2019 года.

Анамнез жизни

Росла и развивалась по возрасту. Социально-бытовые условия удовлетворительные. По профессии – бухгалтер, в настоящее время на пенсии по возрасту.

Объективный статус

* Состояние удовлетворительное. Вес 74 кг, рост 165 см. Температура тела 36,6°С. * Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. * Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее пальпаторно не определяются. * Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. * При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99% * Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин., АД 135/90 мм.рт.ст. * Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты

Физикальный осмотр с гинекологическим исследованием

Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу, кожные покровы и слизистые вульвы визуально и пальпаторно не изменены. Влагалище емкое, на протяжении без инфильтратов и уплотнений, слизистые визуально не изменены. Шейка матки цилиндрическая, экзоцервикс гладкий, с единичными телеангиоэктазиями, наружный зев точечный, контурирован, вегетаций нет. Тело матки увеличено до размеров, соответствующих 7-8 неделям беременности, тестоватое, подвижное, безболезненное. Выделения из половых путей сукровичные, скудные.

Измерение артериального давления

АД 120/80 (рабочее)

Результаты инструментального метода обследования

МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием

Тело матки размерами 82х64х89 мм, полость матки в области дна локально расширена до 11мм, на этом фоне в просвете отмечается небольшой мягкотканный компонент с ограничением диффузии и патологическим контрастированием, размерами 10х20 мм, инвазия в миометрий убедительно не отмечается. Параметральная клетчатка не изменена. По передней стенке в миометрии миоматозный узел 20х23 мм. Шейка матки без видимых изменений, цервикальный канал не расширен. Правый яичник инволютивно изменен, левый четко не визуализируется. В полости таза скудное количество свободной жидкости. Увеличенных лимфоузлов не отмечается. Кости без признаков деструкции. Прямая кишка без особенностей.