Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В пульмонологическое отделение стационара госпитализирован пациент 58 лет.
Жалобы
* на повышение температуры тела до 38,7 °С
* на кашель с отделением зелёно-жёлтой вязкой мокроты
* на одышку при незначительной физической нагрузке (подъём по лестнице на несколько ступеней)
* на общую слабость, головную боль, боль в крупных суставах
Анамнез заболевания
В юности пациент неоднократно переносил острые бронхиты на фоне переохлаждений. Около 15 лет отмечает сохраняющийся утренний непродуктивный кашель. Последние 10 лет беспокоит одышка при физической нагрузке и частые простудные заболевания, проявляющиеся усилением кашля, увеличением количества и гнойности мокроты, повышением температуры тела. За прошедший год 2 раза находился на стационарном лечении в связи с усилением имеющихся симптомов. Настоящее ухудшение состояния в течение последних 5 дней. Врачом поликлиники был рекомендован прием бромгексина и парацетамола, без улучшения. В связи с нарастанием кашля и фебрильной лихорадки больной был госпитализирован в стационар для лечения.
Анамнез жизни
* получил среднее специальное образование
* работал разнорабочим, в последние 8 лет – водитель
* курит в течение 38 лет по 1 пачке сигарет в день
* наблюдается урологом по поводу гиперплазии предстательной железы, получает доксазозин 2 мг в сутки
* аллергоанамнез: не отягощен
* наследственный анамнез: не отягощен
* оперативный анамнез: не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,7 °С. ИМТ – 28,6 кг/м2. Кожные покровы физиологической окраски, горячие на ощупь, сухие. Носовое дыхание свободное, катаральных явлений нет. Костно-суставная система не изменена. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание жёсткое, проводится во все отделы, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. SpO2 96%. ЧДД = 20 в мин. Пульс 105 в мин. АД = 120 и 75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"]
|===
|Показатель |Результат |Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л |5,0 |м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л |164 |. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),% |48 |м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП) |0,98 |0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |86 |80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |30 |26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |35,5 |32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰ |5 |2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |305 |180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |12 |4-9
3+|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, % |8 |1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, % |64 |47-72
|Эозинофилы, % |1 |1-5
|Базофилы, % |0 |0-1
|Лимфоциты, % |22 |19-37
|Моноциты, % |5 |2-10
|СОЭ, мм/ч |30 |м. 2-10 +
ж. 2-15
|===
Цитологический анализ мокроты
| Показатель | Результат | Референсный интервал |
|---|
| Характер | Гнойный | Слизистый |
| Цвет | Зелёный | Белесоватый |
| Консистенция | Вязкая | Вязкая |
| Реакция (рН) | Кислая | Нейтральная или щелочная |
| Альвеолярные клетки | 23 | 4-18 |
| Эластичные волокна | 2 | 0-5 |
| Нейтрофилы | 80 | 0-25 |
| Эозинофилы | 2 | 0-20 |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | 1 | - |
| Спирали Куршмана | - | - |
| Микобактерии туберкулеза | - | - |
| Атипичные клетки | - | - |
Микробиологическое исследование мокроты
Streptococcus Pneumonia 108 КОЕ/мл
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| билирубин общий, мкмоль/л | 15 | 3-20 |
| общий белок, г/л | 72 | 62-81 |
| калий, ммоль/л | 4,9 | 3,5-5,1 |
| натрий, ммоль/л | 142 | 135-145 |
| хлор, ммоль/л | 105 | 101-110 |
| холестерин, моль/л | 5,5 | 4,0-6,5 |
| креатинин, мг/дл | 1,0 | 0,8-1,2 |
| глюкоза, моль/л | 4,8 | 3,3-5,5 |
| АСТ, ед/л | 20 | 5-40 |
| АЛТ, ед/л | 22 | 5-40 |
Общий иммуноглобулин Е
| Показатель | Результат | Нормы |
|---|
| общий иммуноглобулин Е, МЕ/мл | 18 | 0-100 |
Результаты инструментальных методов обследования
Функция внешнего дыхания
| показатель | исходно | после ингаляции атровента |
|---|
| ЖЕЛ, л (%) | 3,26 (68%) | 3,55 (74%) |
| ОФВ1, л (%) | 1,47 (41%) | 1,62 (45%) |
| МОС 25, % | 56 | 68 |
| МОС 50, % | 51 | 63 |
| МОС 75, % | 50 | 52 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 45 | 46 |
Рентгенография органов грудной клетки
Свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля обычной прозрачности, стенки бронхов уплотнены, утолщены, корни уплотнены.
