Лечебное дело (ПП) - кейс 29

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина
• общий анализ мочи

Обоснование

Согласно Приказа Минздрава России от 16.04.2019 N 217н, с изм., больному с ХП следует выполнить: Общий (клинический) анализ крови; Общий (клинический) анализ крови развернутый; Анализ крови биохимический общетерапевтический; Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; Общий (клинический) анализ мочи; Копрологическое исследование; Комплексное определение концентрации жирных кислот в крови; Комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы; Определение активности амилазы в крови; Определение активности щелочной фосфатазы в крови; Определение активности панкреатической амилазы в крови; Определение активности альфа-амилазы в моче; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_dp7mtu[(1)]

Согласно Приказа Минздрава России от 16.04.2019 N 217н, с изм., больному с ХП следует выполнить: Общий (клинический) анализ крови; Общий (клинический) анализ крови развернутый; Анализ крови биохимический общетерапевтический; Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; Общий (клинический) анализ мочи; Копрологическое исследование; Комплексное определение концентрации жирных кислот в крови; Комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы; Определение активности амилазы в крови; Определение активности щелочной фосфатазы в крови; Определение активности панкреатической амилазы в крови; Определение активности альфа-амилазы в моче; Оценку нутритивного статуса с использованием клинических и лабораторных (определение общего белка, альбумина, исследование уровня лейкоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (для определения абсолютного числа лимфоцитов), уровня гемоглобина, определение концентрации ретинол-связывающего белка, витамина B12 (цианокобаламина), фолиевой кислоты, трансферрина, общего магния, цинка) методов рекомендуется проводить всем пациентам с ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения ХП и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_dp7mtu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_7nqiep[(2)]

Согласно Приказа Минздрава России от 16.04.2019 N 217н, с изм., больному с ХП следует выполнить: Общий (клинический) анализ крови; Общий (клинический) анализ крови развернутый; Анализ крови биохимический общетерапевтический; Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический; Общий (клинический) анализ мочи; Копрологическое исследование; Комплексное определение концентрации жирных кислот в крови; Комплекс исследований для диагностики злокачественных новообразований поджелудочной железы; Определение активности амилазы в крови; Определение активности щелочной фосфатазы в крови; Определение активности панкреатической амилазы в крови; Определение активности альфа-амилазы в моче; Оценку нутритивного статуса с использованием клинических и лабораторных (определение общего белка, альбумина, исследование уровня лейкоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (для определения абсолютного числа лимфоцитов), уровня гемоглобина, определение концентрации ретинол-связывающего белка, витамина B12 (цианокобаламина), фолиевой кислоты, трансферрина, общего магния, цинка) методов рекомендуется проводить всем пациентам с ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения ХП и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_dp7mtu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_7nqiep[(2)]

Правильный ответ:

• МСКТ органов брюшной полости

Обоснование

Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования, как этого требует панкреатический протокол и фиксацией данных на твердый носитель) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ. Выполнение КТ рекомендовано всем пациентам, страдающим ХП, не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_3s3r85[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический панкреатит

Обоснование

Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании: * анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде); * физикального обследования (болезненность брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы); * лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным функциональных тестов); * инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы, расширение протока ПЖ по данным УЗИ, КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_b921lf[(1)]

Правильный ответ:

• алкогольная

Обоснование

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O, согласно последнему пересмотру которой выделяют следующие факторы риска и этиологические варианты ХП: Токсический/метаболический: алкоголь; табакокурение; гипертриглицеридемия; гиперкальциемия; лекарственные препараты; токсины: хроническая болезнь почек (терминальная стадия); факторы оксидативного стресса (химио и лучевая терапия, ишемия). метаболический: сахарный диабет; ожирение, в том числе висцеральное; диета (высокое содержание красного мяса, вегетарианство). Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_df4ts5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_15l7vv[(2)]

Правильный ответ:

• панкреонекроз

Обоснование

Осложнения хронического панкреатита. Обострение ХП и повторные приступы острого панкреатита на фоне ХП могут приводить к панкреонекрозу с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_l4mkvl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_b51gpc[(2)]

Правильный ответ:

• внешнесекреторной недостаточности

Обоснование

Клинические проявления недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ: нарушение всасывание жиров - стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30-52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_m4hsm3[(1)]

Правильный ответ:

• ферментные препараты + ингибиторы протоновой помпы

Обоснование

Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с ХП и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров. Всем пациентам с ХП и клиническими или биохимическими признаками трофологической недостаточности, в том числе без явной стеатореи, рекомендуется назначение заместительной терапии ферментными препаратами для нормализации нутритивного статуса (уровня витаминов (A, D, E и K), преальбумина и ферритина), а также для предотвращения остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D Заместительная терапия ферментными препаратами рекомендуется для повышения качества жизни пациентов с ХП При сохранении симптомов мальдигестии на фоне высоких доз препарата (400-500 тыс.ед./сут) рекомендуется назначить препараты, подавляющие желудочную секрецию – ИПН в стандартных дозах. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: омепразол по 20 мг х 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_nf0kp2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_2l5ikq[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_pjiqdg[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_6j3hqa[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_p7a9tt[(5)]

Правильный ответ:

• тяжести мальабсорбции

Обоснование

Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_6129hs[(1)]

Правильный ответ:

• увеличить вдвое

Обоснование

При недостаточной эффективности заместительной терапии в начальных дозах рекомендуется удвоить дозу ММСП или микротаблеток панкреатина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_p7a9tt[(1)]

Правильный ответ:

• массы тела

Обоснование

Клиническая оценка нутритивного статуса должна проводиться всем больным ХП при поступлении в стационар, а также при амбулаторном обращении для оценки тяжести течения болезни и прогнозирования риска развития осложнений и неблагоприятных исходов. Оценка базируется на расчете индекса массы тела (ИМТ), констатации факта потери веса и ее выраженности, наличии косвенных симптомов трофологической недостаточности при общем осмотре больного (признаки анемии, трофические расстройства кожи, признаки квашиоркора и т. п.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_ku90n6[(1)]

Правильный ответ:

• Вес (кг)/ рост(м) х рост(м)

Обоснование

Расчет по формуле: Вес (кг)/ рост(м) х рост(м) Приказ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 19.08.2009 № 597 н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN597/[Приказ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 19.08.2009 № 597 н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN597/index.html#table_kpt272[(1)]

Правильный ответ:

• рентгеновской денситометрии костей

Обоснование

Поскольку остеопороз в результате панкреатогенной мальабсорбции является доказанным осложнением ХП, рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#list_item_ifrrti[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_24/#paragraph_f026mq[(2)]