Фтизиатрия - кейс 141

Правильный ответ:

• исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
• определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
• посев мокроты на МБТ

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел - Приложение В. Информация для пациентов. Раздел. 2.3. Лабораторная диагностика. С.14 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Рекомендуется выполнить микробиологические (культуральные) исследования мокроты или другого диагностического материала для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_e45c7j[(1)]

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел - Приложение В. Информация для пациентов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_fcp0k6[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму/линейные томограммы
• МСКТ органов брюшной полости
• мультиспиральную компьютерную томографию

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_3jht2m[(1)]

При подозрении на туберкулёз внелегочной локализации в учреждениях ПМСП проводится обследование, включающее следующие клинические исследования: лучевое (рентгенологическое, томографическое, МСКТ с контрастированием), ультразвуковое, магнитно-резонансное или специальное, (с учетом пораженного органа) инструментальное исследование; осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулёза Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1[Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.] Раздел Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/#list_item_2ejitv[(1)]

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. + Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_8d41so[(1)]

Правильный ответ:

• Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ({plus}). ЛУ R. туберкулезный мезаденит

Обоснование

Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению; + Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#paragraph_vtvm3u[(1)]

Правильный ответ:

• незамедлительно

Обоснование

Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у больных ВИЧ-инфекции оправдано в случае тяжелого состояния пациента.Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ. Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1[Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.] Раздел 5.2. Противотуберкулёзная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии). https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/#paragraph_331p2e[(1)]

Правильный ответ:

• инфекционистом

Обоснование

Лечение туберкулёза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает АРВТ и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний.Консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки. Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1[Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.] Раздел 5.1. Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/#paragraph_3kd7v3[(1)]

Правильный ответ:

• степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

Обоснование

При выборе терапии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать:- степень иммуносупрессии у больного;- взаимодействие медикаментов, которые принимает больной (как антиретровирусных, так и противотуберкулёзных препаратов);- вероятность возникновения, выявление и коррекцию нежелательных явлений;- вероятность возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета. Необходима консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1[Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.] Раздел 5.1. Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2016_1/#paragraph_fl1uur[(1)]

Правильный ответ:

• IV стандартному

Обоснование

Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение.3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_hlj9dc[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 12 месяцев для повышения эффективности лечения Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение.3.1. Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_s6cu42[(1)]

Правильный ответ:

• V

Обоснование

при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону назначают курс лечения по V режиму химиотерапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#paragraph_1n1kkv[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин, бедаквилин, линезолид

Обоснование

Рекомендуется назначение бедаквилина в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения, + Рекомендуется назначение левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения + Рекомендуется назначение линезолида в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_vl72jq[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#paragraph_dcnb1e[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулезом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. + К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: - проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; - тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; - нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены. http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718 Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза».