Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара (по предварительному звонку о тяжести состояния)
Жалобы
На лихорадку до 37—38,5℃ с ознобами по вечерам, одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении, сердцебиение, боли в крупных суставах конечностей, слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит, после чего стала отмечать появление смешанной одышки при интенсивной физической нагрузке, за медицинской помощью не обращалась. В 23 года при обследовании по поводу первой беременности была выявлена митральная недостаточность легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не принимала. Два месяца назад проводилась экстракция зуба. Лихорадку с подъемами температуры до 37,5℃ стала отмечать в течение последнего месяца. Пациентка расценила свое состояние как острое респираторное заболевание, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты, без положительного эффекта. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5℃, появились одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* семейный анамнез: у матери пациентки артериальная гипертензия 2 степени, у отца ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, функциональный класс II, известно, что бабушка по материнской линии умерла в возрасте 50 лет от прогрессирующего порока сердца.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. Симптом щипка положительный. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя — нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой среднинно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеисускание со слов без особенностей. По тяжести состояния с предварительным диагнозом «Инфекционный эндокардит? Инфекционно-токсический шок I степени» пациентка была госпитализирована в отделение анестезиологии и реанимации.
Результаты инструментальных методов обследования
Допплер-ЭХО-КГ
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана не исключается наличие гиперэхогенных образований. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 26 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостаточность I степени. Рекомендовано проведение контрольного исследования.
Чреспищеводная допплер-ЭХО-КГ
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана лоцированы гиперэхогенные образования с четкими неровными контурами 10 и 15 мм соответственно. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени – 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек полость не расширена - 26 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостотаточность I степени.
Перикардоцентез
Патологии не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование крови на гемокультуру
При бактериологическом исследовании крови выявлен Str. pyogenes х108.
Коагулограмма
ПТИ 76%, ПВ 17 сек, МНО 1,4, АЧТВ 26 сек
Общеклинический анализ крови
Эритроциты 2,9х1012/л, гемоглобин —115 г/л, лейкоциты —15 х 109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные —8%, сегментоядерные —75%, эозинофилы —0%, лимфоциты —11%, моноциты —6%, тромбоциты 150х109/л, скорость оседания эритроцитов —25 мм/ч.
Общеклинический анализ мочи
Цвет желтый, прозрачность {plus}, УВ 1025, белок{plus}{plus}, pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, бактерии не выявлены
Биохимический анализ крови
Глюкоза 3,4 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, общий белок 54 г/л, СРБ
{plus}{plus}{plus}, фибриноген —6,5 г/л, АСТ 33Е/л, АЛТ 39 Е/л, биллирубин общий 28 мкмоль/л, прямой 3,7 ммоль/л, калий 3,1 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, хлор 96 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л. РФ +.
