Лечебное дело (ПП) - кейс 498

Правильный ответ:

• исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени
• прямая микроскопия мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
• клинический анализ крови

Обоснование

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)] Основным условием правильной диагностики туберкулеза является комплексное обследование пациента, анализ лабораторных и инструментальных методов исследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_hcje0c[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография органов грудной клетки
• обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_anu7ob[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• положительную

Обоснование

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг в 0,1 мл), представляющим собой комплекс рекомбинантных белков CFP-10 и ESAT-6, предназначенным для внутрикожного введения (препарат Диаскинтеста). https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/[Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиаторов. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_62t9q2[(1)] Реакция считается: положительной при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. https://library.mededtech.ru/rest/documents/klin.rekodeti-2024/index.html#list_item_f6tka0[(2)]

Правильный ответ:

• инфильтративный туберкулез легких

Обоснование

Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение, ограниченное пределами одного или нескольких сегментов и не имеющее чётких границ. Для облаковидного инфильтрата характерно наличие в зоне поражения нескольких небольших полостей распада, ограниченных воспалительно-уплотнённой лёгочной тканью. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_u1tilh#paragraph_u1tilh[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: выраженных симптомов интоксикации и клинических проявлений - повышение температуры до 38º С, недомогание, слабость, ночную потливость, сухой кашель в течение последних 3-х недель, появления в мокроте прожилок крови; анамнеза - в детские годы имела контакт с больным туберкулезом отцом, состояла на диспансерном учете по поводу контакта, прошла курс первичной химиопрофилактики в течение 3-х месяцев; Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 21 мм, Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, диаскинтест – папула 10 мм; Микробиологических исследований - выявление в анализе мокроты методом микроскопии КУМ (+). Методом ПЦР обнаружена ДНК микобактерий туберкулезного комплекса, чувствительные к HRFg; Данных рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - в нижней доле определяется участок затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с просветлением в центре инфильтрата. В прилежащих отделах легочной ткани на фоне усиленного рисунка мелкие очаги с нечеткими контурами, видна «дорожка» к корню легкого. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gg5gmd[(1)]

Правильный ответ:

• кровохарканье

Обоснование

Кровохарканье - это наличие прожилок алой крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_dm83k9#paragraph_dm83k9[(1)]

Правильный ответ:

• долевого затемнения

Обоснование

Ограниченное затемнение при долевых поражениях (средостение смещено в ту или иную сторону в зависимости от характера изменений): туберкулезный инфильтрат Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 432 с. - ISBN 978-5-9704-5877-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458778/?anchor=list_item_4l5o1o#list_item_4l5o1o[(1)]

Правильный ответ:

• бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами

Обоснование

Над зоной поражения обнаруживают укороченние легочного звука, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_bjgm47#paragraph_bjgm47[(1)]

Правильный ответ:

• первого ряда

Обоснование

Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_7911a9[(1)]

Правильный ответ:

• стационаре (противотуберкулезного учреждения)

Обоснование

При выявлении у пациента туберкулеза, он ставится на учет в противотуберкулезной организации, и решением ВК определяется место лечения пациента. Лечение пациента с диагнозом «туберкулез» осуществляется: в круглосуточном противотуберкулезном стационаре. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_4bpmud[(1)]

Правильный ответ:

• неспецифической деструктивной пневмонией

Обоснование

Инфильтративный туберкулез легких следует дифференцировать с неспецифической деструктивной пневмонией, периферическим раком легкого, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_424cih#paragraph_424cih[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов : тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного; https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_kd0f8r[(1)]