Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Н., 62 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на боли в левой руке, возникающие при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, при эмоциональных переживаниях, быстро проходящие в покое и после приема нитроглицерина
Анамнез заболевания
Более 10 лет страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 180/100 мм рт.ст. На фоне терапии амлодипином 5 мг/сут и гипотиазидом 25 мг/сут удается достичь АД 140/90 мм рт.ст., но при эмоциональном стрессе, перемене погоды отмечает повышения АД, сопровождающиеся головными болями, головокружениями. Наблюдается в поликлинике, ежегодно проходит обследования: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, консультация гинеколога и терапевта. В течение последних 5 лет на основании гипергликемии до 6,5 ммоль/л был установлен диагноз нарушения толерантности к углеводам, рекомендована диетотерапия и метформин. Около года назад по результатам орального глюкозотолерантного теста был установлен диагноз сахарного диабета, была увеличена доза метформина и добавлены препараты сульфонилмочевины, проводит самоконтроль гликемии.
В течение последних 3-4 месяцев обратила внимание на появление болей в левой руке, которые возникали при физической нагрузке (работа в саду). Первоначально пациентка приняла их за явления остеохондроза и мышечного перенапряжения, однако прием НПВС не оказал эффекта. В последующем боли в левой руке стали возникать при ходьбе в умеренном темпе до 200 метров, эмоциональных переживаниях, быстро проходили в покое и после приема нитроглицерина, попробовать который ей посоветовала соседка, страдающая ИБС.
Пациентка обратилась в поликлинику для обследования и подбора терапии.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Домохозяйка.
* Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью, отец – раком легких. Умерли в возрасте более 70 лет.
* Замужем. Имеет 4 взрослых детей.
* В течение длительного времени наблюдается гинекологом по поводу множественной миомы матки.
* Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 88 кг, ИМТ 32,2 кг/м2, окружность талии 90 см. Кожные покровы бледно-розовые, обычной влажности. Т 36,60С. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/100 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Ед.изм.
Результат
Гемоглобин
120,0 - 140,0
г/л
118
Эритроциты
4,00 - 5,70
*10^12^/л
4,1
Лейкоциты
4,00 - 9,00
*10^9^/л
8,4
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
%
64
Лимфоциты
17,0 - 48,0
%
30
Моноциты
2,0 - 10,0
%
4
Эозинофилы
0,0 - 6,0
%
2
Базофилы
0,0 - 1,0
%
0
Тромбоциты
150,0 - 320,0
*10^9^/л
199
СОЭ по Панченкову
2 - 20
мм/ч
14
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Показатель
Результат
Норма
Ед. изм.
Белок общий
67
63-87
г/л
Креатинин
118
44 - 115
мкмоль/л
Мочевина
8,9
2,5 - 8,3
ммоль/л
Мочевая кислота
423
120 - 430
мкмоль/л.
Холестерин общий
7,7
3,3 - 5, 8
ммоль/л
ЛПНП
4,4
<3 ммоль/л, < 1,8 у больных ИБС
ммоль/л
ЛПВП
1,0
>1,2
ммоль/л
Глюкоза
7,3
3,5 - 6,2
ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин
6,9
<6,5
%
Билирубин общий
18
8,49 - 20,58
мкмоль/л
Билирубин прямой
4,4
2,2 - 5,1
мкмоль/л
Триглицериды
3,3
менее 1,7
ммоль/л
АСТ
39
до 42
Ед/л
АЛТ
30
до 38
Ед/л
Калий
4,8
3,35 - 5,35
ммоль/л
Натрий
143
130 - 155
ммоль/л
Тропонин Т
0,05
До 0,1
нг/мл
МВ-КФК
3
0 - 16
Ед/л
Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
Показатель
Результат
Норма
С-реактивный протеин
1,9
До 5 мг/л
РФ
11
0-14 МЕд/л
Общий анализ мокроты
Показатель
Результат
Характер
Слизистая
Цвет
Прозрачная
Эозинофилы
Отсутствуют
Спирали Куршмана
Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
Отсутствуют
Лейкоциты
Единичные в препарате
Атипичные клетки
Не обнаружены
Микобактерии туберкулеза
Не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях.jpg
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 12 мм, межжелудочковой перегородки 13 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Диастолическая дисфункция (нарушение релаксации) ЛЖ.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Обоснование
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Обоснование
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Обоснование
Болевой синдром у больной локализуется не в грудной клетке, а преимущественно в зоне иррадиации, что может затруднять диагностику ИБС. Однако характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы соответствуют критериям стабильной стенокардии III ФК.
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 180/100 мм рт. ст. – критерий АГ 3 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и СД.
В качестве сочетанного заболевания – сахарный диабет 2 типа, имеющийся в анамнезе и подтвержденный результатами биохимического анализа крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#paragraph_m029am[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
признаки гипертрофии левого желудочка
Обоснование
ЭОС нормальная. Ритм правильный, синусовый. Частота желудочковых сокращений 60 в минуту. Амплитудные признаки гипертрофии левого желудочка: индекс Соколова-Лайона (Sv1+Rv6)=48 мм. Косонисходящая депрессия STс асимметричными отрицательными зубцами Тв V5-V6 может рассматриваться как признак ГЛЖ, однако сглаженность зубцов Т в стандартных отведениях может считаться признаком ишемических изменений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/index.html#list_item_ecq524[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проб с дозированной физической нагрузкой
Обоснование
Т.к. ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе может оказаться нормальной, показано проведение пробы с возрастающей физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре с постоянной регистрацией ЧСС и ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_093o7u[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стресс--ЭхоКГ с физической нагрузкой
Обоснование
Проведение стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой показано всем больным с доказанной ИБС для верификации, симптом-связанной КА, а также при сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы в ходе первоначальной диагностики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_juepqf[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибитора АПФ
Обоснование
Лечение больных ИБС, страдающих сахарным диабетом, всегда должно включать ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, в связи с их защитным действием на почки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_pql0k8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уровня креатинина и расчетом СКФ
Обоснование
Блокаторы РААС (ингибиторы АПФ, сартаны) могут вызывать снижение СКФ. Это снижение, как правило, небольшое и не требует отмены терапии, поскольку положительные эффекты от лечения у данных пациентов в значительной мере сохраняется. Если происходит значительное увеличение сывороточного креатинина, необходимо с осторожностью и тщательно оценить состояние пациента.
Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970426463/?anchor=list_item_ud6ns7#list_item_ud6ns7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетилсалициловую кислоту в низких дозах
Обоснование
Для профилактики ССО рекомендуется назначать в качестве антитромбоцитарного средства ацетилсалициловую кислоту в низких дозах всем пациентам со стабильной ИБС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижении потребности миокарда в кислороде
Обоснование
Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ. При применении БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд./мин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bkf97p[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
короткодействующие нитраты (нитроглицерин)
Обоснование
Стандартной начальной терапией при стенокардии напряжения является прием нитроглицерина сублингвально.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижением преднагрузки
Обоснование
При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улучшению кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда, страдающих в первую очередь от ишемии.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_aukbpg#paragraph_aukbpg[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК . Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. Абдоминальное ожирение 1 ст.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
