Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 53

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент С., 8 лет поступил в противотуберкулёзный диспансер переводом из детской инфекционной больницы.

Жалобы

На общую слабость, повышение температуры до 38,0 С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 1 месяц, резкое снижение аппетита, ощущение «песка в глазах», зуд, светобоязнь.

Анамнез заболевания

Рос и развивался нормально. Место жительства: проживает в коммунальной квартире с родителями, дядей, тетей, 5-летним братом и 10-летней сестрой. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей. Предыдущие результаты реакции Манту – отрицательные. Вредные привычки: отсутствуют. Контакт с больным туберкулезом: отец болеет туберкулёзом в течение 2-х лет, лечится с перерывами. Аллергологический анамнез: не отягощен.

Анамнез жизни

Заболел около 2-х месяцев, когда стали беспокоить общая слабость, повышение температуры до 38°С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита. За медицинской помощью не обращались, мама лечила самостоятельно: обильное питье и парацетамол. Состояние постепенно ухудшалось: нарастала слабость, похудел на 3 кг за 1 месяц, аппетит исчез, сохранялась высокая температура - 38 С. По скорой помощи госпитализирован в детскую инфекционную больницу, где при объективном обследовании в правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. На рентгенограмме органов грудной полости выявлена патология в средостении. После консультации фтизиатра переведен в противотуберкулёзной диспансер.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура до 38,0°С. Кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8—1,0 см плотной консистенции, безболезненные. Приступообразный сухой кашель. Правое глазное яблоко: роговица мутная, сосуды конъюнктивы инъецированы. Пульс 80/мин, ритмичный, мягкий, изменчивый; тоны сердца ясные чистые. ЧДД 20/мин. Справа паравертебрально и нижнемедиальных отделах определяется притупление перкуторного звука, при аускультации здесь же дыхание ослабленное, выслушиваются немногочисленные сухие хрипы. Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Очаговой и менингиальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных исследований

Исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

Анализ мокроты 1: КУМ (-) не обнаружены, Анализ мокроты 2: КУМ (-) не обнаружены.

Культуральное исследование мокроты

Посев: МБТ (-) не обнаружены. Бактек: МБТ (-) не обнаружены.

Молекулярно-генетическое исследование мокроты

Полимеразно-цепная реакция: ДНК МБТ (+) обнаружены, устойчивость к рифампицину.

Мазок из зева

Патогенной флоры не получено

Серологическое исследование крови на брюшной тиф

Aнтитела к Salmonella typhi не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография

На представленной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.

Диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм. Проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм

Фибробронхоскопия с комплексом биопсий

Заключение: на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы. ПЦР бронхиального смыва: ДНК МБТ (+) обнаружена, Гистология материала из правого долевого бронха: определяются гранулемы с казеозным некрозом в центре.

Вопросы по задаче

План обследования

В областных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», обязательными лабораторными исследованиями при постановке диагноза туберкулез являются

Отметьте все подходящие варианты.

мазок из зевасерологическое исследование крови на хламидииисследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопиикультуральное исследование мокротысерологическое исследование крови на брюшной тифмолекулярно-генетическое исследование мокроты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии
культуральное исследование мокроты
молекулярно-генетическое исследование мокроты

Обоснование

В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии… с целью выявления кислотоустойчивых микобактерий. Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/]

В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются культуральные исследования материала на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам культуральным методом на жидкой питательной среде https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.

В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются молекулярно-генетические исследования на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.

План обследования

Для постановки диагноза туберкулеза необходимыми инструментальными методами обследования пациента являются

Отметьте все подходящие варианты.

фиброгастродуоденоскопияфибробронхоскопия с комплексом биопсийрентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томографияМРТ брюшной полостиУЗИ органов брюшной полостидиаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фибробронхоскопия с комплексом биопсий
рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Обоснование

Трахеобронхоскопия позволяет обследовать состояние трахеи и бронхов, выявить патологические изменения (туберкулез бронхов) и, что самое ценное, провести прицельную биопсию измененной слизистой для морфологического подтверждения диагноза. При отсутствии мокроты позволяет взять смыв с бронхов для микробиологического исследования. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендация Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел 2. Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kl_3_12/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020]

Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск. Пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика.

Проведение иммунодиагностики рекомендовано (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза Для проведения иммунодиагностики применяются: - аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг). Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. Рекомендуется всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ проводить пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика.

Диагноз

На основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования у данного пациента можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Саркоидоз I стадии с двусторонним поражением внутригрудных лимфатических узлов, гистологически верифицированный, осложненный нодулобронхиальным свищом. КератоконъюнктивитЛимфогранулематоз с двусторонним поражением внутригрудных лимфатических узлов, гистологически верифицированный, осложненный нодулобронхиальным свищом. КератоконъюнктивитТуберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. КератоконъюнкивитВнебольничная двусторонняя прикорневая пневмония, вызванная пневмококком, осложненный нодулобронхиальным свищом. Кератоконъюнктивит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит

Обоснование

Диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, характерной клинической картины, положительных иммунологических тестах (ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм, проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм («вираж» туберкулиновой пробы), молекулярно-генетического исследования мокроты (ДНК МБТ (+), устойчивость к рифампицину). Диагноз туберкулеза верифицирован молекулярно-генетическим исследованием мокроты и гистологическим исследованием материала, взятого при проведении бронхоскопии. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендация Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел 2. Диагностика.

Диагноз

К осложнениям туберкулёза ВГЛУ относятся

Отметьте все подходящие варианты.

пневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, болезнь Рандю-Ослера, гранулематоз Вегенерахроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, периферическая полинейропатия, декомпенсированный цирроз печениателектаз легкого, нодулобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминациятонзиллиты, синуситы, аденоидиты, острые респираторные вирусные заболевания

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ателектаз легкого, нодулобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация

Обоснование

Осложнения развиваются при прогрессировании процесса или со стороны увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 259-260.

Диагноз

Дифференциальную диагностику данной формы туберкулёза следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

саркоидозом, неходжкинскими лимфомами, лимфосаркомой, гиперплазией тимуса, лимфогранулематозом, пневмокониозами метастатическими поражениями лимфатических узловпневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильной пневмонией, пневмомикозами, инфарктом легкого, микобактериозамиальвеолитами, гранулематозом Вегенера, канцероматозом, силикотуберкулёзом, идиопатическим фиброзом легких, легких фермера, легким мукомола, аллергическими альвеолитамиэхинококкозом легких, поликистозом легких, бронхоэктатической болезнью, хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

саркоидозом, неходжкинскими лимфомами, лимфосаркомой, гиперплазией тимуса, лимфогранулематозом, пневмокониозами метастатическими поражениями лимфатических узлов

Обоснование

Дифференциальная диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются расширением корня легкого. http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406.

Лечение

В соответствии с результатами клинико-лабораторного обследования пациенту будет назначен _____ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

IIIIVIII

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Четвертый режим химиотерапии назначается больным туберкулёзом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя. У больного имеется МЛУ возбудителя – т.к. выявлена устойчивость к рифампицину. Рекомендуется назначение IV режима химиотерапии https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

Лечение

По IV стандартному режиму химиотерапии больному необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямрифабутин, стрептомицин, этионамид, ПАСК Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямбедаквилин, линезолид, теризидон, амоксиклав Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямкапреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям

Обоснование

Капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК используются при лечении больных туберкулёзом по IV стандартному режиму химиотерапии Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям (капреомицин, левофлоксацин). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

Лечение

С патогенетической целью можно использовать у данного пациента

Отметьте все подходящие варианты.

противогрибковые препараты, химиопрепараты с цитостатическим действиемвитамины группы В, гепатопротекторы, антиоксидантыантибиотики широкого спектра действия, противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные средстваглюкокортикоиды, ингибиторы протеолиза и фибринолиза,

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

Обоснование

Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом. http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 451-471.

Лечение

Длительность интенсивной фазы терапии по режиму химиотерапии для лечения пациентов с МЛУ МБТ составляет не менее

Отметьте все подходящие варианты.

3 месяцев1 года2 лет8 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

8 месяцев

Обоснование

Интенсивная фаза химиотерапии по IVрежиму составляет не менее 8 месяцев. IVрежим химиотерапии применяют в лечении больных с туберкулезом с МЛУ МБТ https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

Лечение

Длительность фазы продолжения терапии по режиму химиотерапии для лечения пациентов с МЛУ МБТ составляет не менее

Отметьте все подходящие варианты.

8 месяцев4 месяцев12 месяцев2 лет

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12 месяцев

Обоснование

Фаза продолжения химиотерапии по IVрежиму составляет не менее 12 месяцев. IVрежим химиотерапии применяют в лечении больных с туберкулезом с МЛУ МБТ https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

Вариатив

Устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам называется

Отметьте все подходящие варианты.

монорезистентностьюполирезистентностьюмножественной лекарственной устойчивостьюширокой лекарственной устойчивостью

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

широкой лекарственной устойчивостью

Обоснование

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Раздел. Основные термины и понятия.

Вариатив

ВОЗ объявил день Всемирным днем борьбы с туберкулезом

Отметьте все подходящие варианты.

1 сентября12 апреля24 марта7 июля

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

24 марта

Обоснование

24 марта 1882 г. Роберт Кох на заседании физиологического общества в Берлине сделал доклад о возбудителе туберкулеза. Именно 24 марта ВОЗ объявил всемирным днем борьбы с туберкулезом. http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: учеб. для студентов / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.10.

Показать разбор решения

Диагноз

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз