+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гематология - кейс 79

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

У мальчика 5 лет после блока полихимиотерапии в течение 4 часов развилась гипотония с почечной недостаточностью.

Жалобы

На резкую слабость, головокружение.

Анамнез заболевания

Пациент с диагнозом «Острый лимфобластный лейкоз, BII-вариант, ЦНС 1, первый острый период» получает терапию по протоколу ALL-MB 2015 для лечения острых лимфобластных лейкозов у детей и подростков. Проведен курс индукции ремиссии. Перенес удовлетворительно, инфекционных осложнений не отмечалось. После курса индукции ремиссии в миелограмме 24% бластных клеток. Учитывая отсутствие ремиссии, далее получил блок F1 (высокодозная полихимиотерапия).

Анамнез жизни

Мама (30 лет) – здорова; папа (32 года) – здоров. Единственный ребенок в семье. Хронические заболевания не выявлены. Редко болел ОРВИ, в возрасте 4-х лет перенес ветряную оспу. Посещал детский сад. Вакцинирован в соответствии с возрастом в полном объеме согласно Национального календаря вакцинопрофилактики.

Объективный статус

Состояние тяжелое, вялый, сонливый. Температура 37,80С в течение последних 2-х часов. На вопросы отвечает заторможено. Кожные покровы бледные, геморрагический синдром не выражен. Зев спокойный, отмечается мукозит 2 степени. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 136 в мин, АД 72/36 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации. Стул был накануне – без патологических примесей, задержка темпа диуреза до 1 мл/кг/час

Результаты обследования

Забор крови для гемокультивирования

Через 2 дня в положительной гемокультуре методом микроскопии определены дрожжевые грибы

Забор крови для гемокультивирования
Забор крови для гемокультивирования

На следующие сутки идентифицирована _Candidaparapsilosis_

Данные КТ органов грудной клетки

Данные КТ органов грудной клетки
Данные КТ органов грудной клетки

{nbsp} По данным КТ органов грудной клетки были выявлены двусторонние инфильтративные изменения. Candida parapsilosis, идентифицированная из гемокультуры, чувствительна к каспофунгину, который пациент получает.

Результаты обследования

Бронхоскопия и исследование жидкости БАЛ (определение концентрации галактоманнана, микроскопия с калькофлюром белым, микробиологическое исследование)

Галактоманнан в жидкости БАЛ отрицательный; при микроскопии обнаружены элементы псевдомицелия; через сутки получен рост Candida parapsilosis

Вопросы по задаче

Диагноз

Состояние пациента можно расценить как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • фебрильную нейтропению, сепсис

Обоснование

* Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H et al «Surviving sepsis campain: international guidlines for management of severe sepsis and septic shock, 2012», Intensive care medicine, Feb 2013, Vol 39, 2: 165-228) * Matthias Kochanek, E. Schalk, M. von Bergwelt-Baildon, G. Beutel, D. Buchheidt, M. Hentrich, L. Henze, M. Kiehl, T. Liebregts, M. von Lilienfeld-Toal, A. Classen, S. Mellinghoff, O. Penack, C. Piepel, and B. Böll “Management of sepsis in neutropenic cancer patients: 2018 guidelines from the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) and Intensive Care Working Party (iCHOP) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO)» Ann Hematol. 2019; 98(5): 1051–1069 * Клинические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса.

План обследования

В данной ситуации сразу после осмотра необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • забор крови для гемокультивирования

Обоснование

1) Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America._Clin Infect Dis_. 2011;52(4):e56-e93. Doi: 10.1093/cid/cir073 2) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,version 2. 2017. National Cancer Comprehensive Network website. www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/infections.pdf. Published February 21, 2017. Accessed September 27, 2017 3) Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al; ESMO Guidelines Committee. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines._Ann Oncol_. 2016;27(suppl 5):v111-v118 4) Солопова Г.Г., Новичкова Г.А. «Опыт внедрения алгоритма эмпирической антибактериальной терапии при развитии фебрильной нейтропении в центре детской гематологии/онкологии». Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2017 т.16 №3, стр. 35-47 5) Matthias Kochanek, E. Schalk, M. Von Bergwelt-Baildon, G. Beutel, D. Buchheidt, M. Hentrich, L. Henze, M. Kiehl, T. Liebregts, M. Von Lilienfeld-Toal, A. Classen, S. Mellinghoff, O. Penack, C. Piepel, and B. Böll “Management of sepsis in neutropenic cancer patients: 2018 guidelines from the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) and Intensive Care Working Party (iCHOP) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO)» Ann Hematol. 2019; 98(5): 1051–1069

План обследования

Правильная комбинация стартовой антибактериальной терапии у пациента с фебрильной нейтропенией включает в себя

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • β-лактам широкого спектра действия (пиперациллин/тазобактам или меропенем или имипенем/циластатин) в комбинации с аминогликозидом. При подозрении на Грам-положительную инфекцию/высоком риске развития инфекции, ассоциированной с метициллин-резистентным золотистым стафилококком, показано назначение ванкомицина

Обоснование

* https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24966064/ [IntensiveCareMed. 2014] * https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12763980/ [BMJ. 2003] * https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21926615/ [CritCareMed. 2012] * Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, Alvaro F, Carlesse F, Fisher B et al «Guidlenes for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation» Journal of clinical oncology, Vol 30, number 35, December 2012: 4427-4438 * Lehrnbecher T, Robinson P., Fisher B, Alexander S, Ammann R et al «Guidlenes for the management of fever and neutropenia in children with cancer and hematopoietic stem-cell transplantation recipients: 2017 Update». Journal of clinical oncology, Vol 35, number 18, June 2017: 2082-2094

Лечение

Учитывая идентификацию в крови грибов рода Candida, препаратом выбора для противогрибковой терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • препарат из группы эхинокандинов

Обоснование

* Cornely O.A., Bassetti M., Calandra T., Gabrino J., Kullberg B.J., Lortholary O., Meersseman W., Akova M., Arendrup M.C., Arikan-Akdagli S., Bille J., Castagnola E., Cuenca-Estrella M., Donnelly J.P., Groll A.H., Herbrecht R., Jensen H.E., Lass-Flörl C., Petrikkos G., Richardson M.D., Roilides E., Verweij P.E., Viscoli C., Ullmann A.J. “ESCMID guideline for the diagnosis and management of _Candida_diseases 2012: non-neutropenic adult patients” Clin Microbiol Infect 2012; 18 (7): 19-37 * Zaoutis T. “Candidemia in children” Curr Med Res Opin 2010, 26(7): 1761-68 * Pappas P.G., Kauffman C.A., Andes D., Benjamin D.K., Calandra T.F., Edwards J.E., Filler J.F., Kullberg B.J., Ostrosky-Zeichner L., Reboli F.C., Rex J.H., Walsh T.J., Sobel J.D. “Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America” Clin Infect Dis 2009 Mar 1; 48(5): 503-35 * Веселов А.В. Власенко А.В., Гельфанд Б.Р., Дегтярев Д.Н., Дмитриева Н.В., Каминский М.Ю., Климко Н.Н., Клясова Г.А., Козлов Р.С., Колбин А.С., Кулабухов В.В., Левит А.Л., Лузганов Ю.В., Масчан А.А., Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Руднов В.А., Скальский С.В., Шень Н.П. «Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» Российские рекомендации, Москва, 2015 (2-е издание, переработанное и дополненное)

Диагноз

После идентификации грибов рода Candida в гемокультуре, пациенту показан

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • поиск вторичных очагов поражения внутренних органов: осмотр глазного дна, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭхоКГ с прицельной визуализацией клапанов сердца, КТ органов грудной клетки, биопсия кожи (при развитии отсевов на коже)

Обоснование

* Zaoutis T.E., Greves H.M., Lautenbach E., Bilker W.B., Coffin S.E. “Risk factors for disseminated candidiasis in children with candidemia” Pediatr Infect Dis J 2004 Jul; 23(7): 635-41 * Dutta A., Palazzi D.L. “Candida non-albicans versus Candida albicansfungemia in the non-neonatal pediatric population” Pediatr Infect Dis J 2011 Aug; 30(8): 664-8 * Benjamin D.K., Stoll B.J., Gants M.G., Walsh M.C., Sánchez P.J., Das A., Shankaran S., Higgins R.D., Auten K.J., Miller N.A., Walsh T.J., Laptook A.R., Carlo W.A., Kennedy K.A., Finer N.N., Duara S., Schibler K., Chapman R.L., Van Meurs K.P., Franz I.D. 3rd, Phleps D.L., Poindexter B.B., Bell E.F., O’Shea T.M., Watterberg K.L., Goldberg R.N. “Neonatal candidiasis epidemiology, risk factors, and clinical judgment” Pediatrics 2010 Oct; 126(4): e 865-73 * Солопова Г.Г., Пирумова Р.П., Гусева Г.Д., Мякова Н.В., Литвинов Д.В., Хамин И.Г., Масчан А.А., Новичкова Г.А. «Кандидемии у детей с онкогематологическими заболеваниями в крупном центре детской гематологии, онкологии и иммунологии: факторы риска, этиологический спектр и результаты терапии». Педиатрия 2019; 98(1): 18 - 27

Лечение

В данном случае рекомендуется выполнить дополнительные исследования

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бронхоскопия и исследование жидкости БАЛ (определение концентрации галактоманнана, микроскопия с калькофлюром белым, микробиологическое исследование)

Обоснование

1) V.Ninane Radiological and invasive diagnosis in the detection of pneumonia infabrileneutropenia IntJAntimicrob Agents,16(2000), pp.91-92 2) P.Jain,S.Sandur,Y.Meli,A.C.Arroliga,J.K.Stoller,A.C.Mehta Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates Chest,125(2004), pp.712-722 3) Maschmeyer G, Beinert T, Buchheidt D, Cornely OA, Einsele H, Heinz W, Heussel CP, Kahl C, Kiehl M, Lorenz J, Hof H, Mattiuzzi G. Diagnosis and antimicrobial therapy of pulmonary infiltrates in febrile neutropenic patients. 2008 updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Oncology. Eur J Cancer 45:2462-72, 2009

Лечение

Учитывая отсутствие достижения ремиссии после терапии индукции, пациент стратифицируется в группу +_________+ риска

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокого

Обоснование

Пациенты с ОЛЛ, не достигшие ремиссии после индукционной терапии переводятся в группу высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_750/[Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.]

Лечение

Костномозговая ремиссия острого лейкоза подтверждается при наличии в костном мозге менее _____ % бластных клеток

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5

Обоснование

Костномозговая ремиссия ОЛЛ диагностируется при наличии ≤5% бластных клеток в костном мозге при нормальном соотношении других ростков кроветворения https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_750/[Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.]

Лечение

Данному пациенту показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первой ремиссии

Обоснование

Пациентам, не достигшим ремиссии после проведения индукционной терапии, облигатно показана аллогенная ТГСК любого типа в первой ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_750/[Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.]

Лечение

Прогностически неблагоприятным фактором у этого пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • отсутствие ремиссии после индукционной терапии

Обоснование

Отсутствие достижения ремиссии после индукционной терапии является неблагоприятным фактором, такие пациенты считаются первично-рефрактерными, переводятся в группу высокого риска с дальнейшим проведением интенсивной высокодозной ПХТ и ТГСК в первой ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.]

Вариатив

Перед введением антрациклинов пациентам с ОЛЛ обязательно проводится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • эхо-КГ

Обоснование

Учитывая кардиотоксичность препаратов группы антрациклинов, перед их введением всем пациентам рекомендуется проведение ЭКГ, Эхо-КГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_750/[Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.]

Вариатив

Перерасчет площади поверхности тела у пациентов с ОЛЛ проводится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • перед началом каждого терапевтического элемента

Обоснование

Площадь поверхности тела для расчета доз лекарственных препаратов пересчитывается заново перед началом каждой фазы терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/20%20OLL_20/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_750/[Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации