Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 187

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Ситуация

Мужчина 41 год доставлен бригадой скорой медицинской помощи.

Жалобы

На опоясывающую боль в эпигастрии, тошноту, рвоту до 4-х раз съеденной пищей.

Анамнез заболевания

Около 8 часов назад, после четырехдневного постоянного употребления крепкого алкоголя (250 мл водки/день), появилась давящая боль в эпигастрии. Самостоятельно принимал но-шпу, активированный уголь без эффекта, в связи с усилением боли, отсутствия эффекта от принимаемой терапии, появлением тошноты, рвоты вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Лихорадку, нарушения стула отрицает.

Анамнез жизни

* в анамнезе хронический простатит, другие хронические заболевания отрицает. * курит 1 пачку/день, употребляет крепкий алкоголь 2-3 раза в неделю. * профессиональных вредностей не имеет. * аллергические реакции отрицает. * оперативных вмешательств не было. * контакты с инфекционными больными отрицает.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Рост 175 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98 в 1 мин, АД 130/75 мм рт. ст. Температура тела 36,8°С. Живот симметричный, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные. Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки безболезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, кал на перчатке обычного цвета. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Ед.изм.	Норма
Эритроциты	5.2 8	10^12^/л	(4.1 - 5.1)
Гемоглобин	158 8	г/л	(132 - 164)
Цветовой показатель	0.99		(0.85 - 1.05)
Гематокрит	47.6 8	%	(40.0 - 48.0)
Тромбоциты	236	10^9^/л	(150 - 400)
Лейкоциты	13.89	10^9^/л	(4.00 - 8.80)
Нейтрофилы	94.3	%	(46.0 - 72.0)
Лимфоциты	9.8	%	(18.0 - 40.0)
Моноциты	2.7	%	(0.0 - 9.0)
Базофилы	0.7	%	(0.0 - 1.0)
Эозинофилы	0.5	%	(0.0 - 5.0)

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

|==== 20+^a| *Показатель* 7+^a| *Результат* 8+^a| *Ед.изм.* 15+^a| *Норма* 20+^a| Креатинин 7+^a| 0.082 8+^a| ммоль/л 15+^a| (0.053 - 0.097) 20+^a| Мочевина 7+^a| 5.8 8+^a| ммоль/л 15+^a| (2.8 - 7.2) 20+^a| Калий 7+^a| 4.6 8+^a| ммоль/л 15+^a| (3.5 - 5.1) 20+^a| Натрий 7+^a| 142.5 8+^a| ммоль/л 15+^a| (136.0 - 146.0) 20+^a| Общий белок 7+^a| 71 8+^a| г/л 15+^a| (66 - 83) 20+^a| Глюкоза 7+^a| 4.80 8+^a| ммоль/л 15+^a| (4.10 - 6.10) 20+^a| Билирубин и его фракции 7+^a| 8+^a| 15+^a| 20+^a| Билирубин общий 7+^a| 20.9 8+^a| мкмоль/л 15+^a| (5.0 - 21.0) 20+^a| Билирубин прямой 7+^a| 2.90 8+^a| мкмоль/л 15+^a| (0.00 - 3.40) 20+^a| Билирубин непрямой 7+^a| 26.0 8+^a| мкмоль/л 15+^a| 20+^a| АЛТ 7+^a| 36.0 8+^a| Е/л 15+^a| (0.0 - 35.0) 20+^a| АСТ 7+^a| 38.0 8+^a| Е/л 15+^a| (0.0 - 35.0) 20+^a| а-Амилаза 7+^a| 1026 8+^a| Е/л 15+^a| (28 - 100) |====

Тропонин I (высокочувствительный)

0,002 нг/мл (отрицательный менее 0,005, сомнительный 0,006-0,02, положительный более 0,021)

D-димер

0,11 мкг FEU /мл (0 - 0,55мкг FEU /мл.)

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная. ПЕЧЕНЬ.КВР правой доли 14,8 см. Толщина левой доли 6,8 см-размеры ближе к верхней границе нормы. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.1 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,5 см ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 6,2*1,9 см Форма:деформирован. Стенки: ровные,уплотнены. Конкременты: не лоцируются.Гиперэхогенная подвижная взвесь в полости пузыря. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Размеры: увеличена. Контуры: неровные. Структура: неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен СЕЛЕЗЁНКА Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена ПРАВАЯ ПОЧКА 10,5*4,9 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен В средней трети мелкие гиперэхогенные включения до 0,3 см-микролиты. ЛЕВАЯ ПОЧКА 11,3*5,2 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.9 см. Чашечно-лоханочный комплекс:не расширен Обе почки расположены ниже обычного Свободная жидкость не визуализирована.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мочиисследование уровня прокальцитонинаD-димертропонин I (высокочувствительный)общий анализ кровибиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ мочи
общий анализ крови
биохимический анализ крови

Обоснование

Протокол обследования группы нетяжелых больных в стационарном отделение скорой медицинской помощи: * Сбор анамнеза, объективный осмотр. * Термометрия. * Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина * Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (по показаниям), электрокардиограмма. * Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога). Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=paragraph_28pi85#paragraph_28pi85[(1)]

План обследования

Необходимым инструментальным обследованием является

Отметьте все подходящие варианты.

бодиплетизмографияфлюорограмма органов грудной клеткиректороманоскопияультразвуковое исследование органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Диагноз

Учитывая полученные данные лабораторно-инструментального исследования, больному можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Почечная коликаОстрый холангитОстрый аппендицитОстрый панкреатит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый панкреатит

Обоснование

Для установления диагноза острого панкреатита рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.); б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости; в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_1rdddi[(1)]

План обследования

Показана консультация специалиста

Отметьте все подходящие варианты.

терапевтахирургареаниматологаинфекциониста

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирурга

Обоснование

Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот) необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=list_item_231r0o#list_item_231r0o[(1)]

Диагноз

У данного пациента степень тяжести острого панкреатита можно расценить как +________+ степени тяжести

Отметьте все подходящие варианты.

среднейлегкойтяжелойочень тяжелой

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

легкой

Обоснование

У больного отсутствуют какие-либо критерии тяжелого течения острого панкреатита, а именно: * перитонеальный синдром; * олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов); * кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз); * систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст; * энцефалопатия; * уровень гемоглобина более 160 г/л; * количество лейкоцитов более 14 х109/л; * уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л; * уровень мочевины более 12 ммоль/л; * метаболические нарушения по данным ЭКГ; * вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе); * выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам; * наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии; * отсутствие эффекта от базисной терапии. Ключ (интерпретация): Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП. Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени. Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_b7t1cj[(1)]

Лечение

Данному больному показано лечение в условиях

Отметьте все подходящие варианты.

палаты интенсивной терапии и реанимацииинфекционного стационаратерапевтического отделенияхирургического отделения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хирургического отделения

Обоснование

Госпитализация больных с острым панкреатитом лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса: 1. голод; 2. зондирование и аспирация желудочного содержимого; 3. местная гипотермия (холод на живот); 4. анальгетики; спазмолитики; 5. инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_fuk722[(1)]

Лечение

Данному пациенту лечение следует начинать с

Отметьте все подходящие варианты.

консервативной терапиихирургического леченияперкутанного дренирования главного панкреатического протокалучевой терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

консервативной терапии

Обоснование

Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания. В качестве оптимального вида лечения острого панкреатита в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_sc5f02[(1)]

Лечение

В базисный лечебный комплекс для лечения лёгкого панкреатита входит применение

Отметьте все подходящие варианты.

экстракорпоральных методов детоксикацииэлектрофореза с лидазойанальгетиков в комбинации со спазмолитикамиантибиотиков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анальгетиков в комбинации со спазмолитиками

Обоснование

Лечение

Оптимальный объем инфузионной терапии в первые 24 часа составляет _____ мл на кг

Отметьте все подходящие варианты.

40101004

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Госпитализация больных с острым панкреатитом лёгкой степени производится в хирургическое отделение. Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса : инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_437bbo[(1)]

Вариатив

Для оценки органных и полиорганных дисфункций у пациентов с острым панкреатитом рекомендуется использовать

Отметьте все подходящие варианты.

шкалу SOFAшоковый индекс Альговерашкалу Джанелидзеиндекс SCORE

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

шкалу SOFA

Обоснование

Для оценки органных и полиорганных дисфункций у пациентов с ОП рекомендуется использовать шкалу SOFA. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_8i1mh8[(1)]

Вариатив

При необходимости дифференциальной диагностики или уточнения развития осложнений при неэффективности консервативной терапии рекомендуется проведение

Отметьте все подходящие варианты.

повторного трансабдоминального УЗИмагнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полостидиагностической лапароскопииэндо УЗИ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости

Обоснование

Выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в ранние сроки (72-96 часов от начала заболевания) рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#list_item_v320ek[(1)]

Вариатив

К этиологическим формам острого панкреатита относят

Отметьте все подходящие варианты.

вазоплегическийалкогольно-алиментарныйнефрогенныйгипоксический

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

алкогольно-алиментарный

Обоснование

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита: 1.Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% . 2.Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%. 3.Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %. 4.Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP326/#paragraph_r7vik0[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый панкреатит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острый панкреатит