Гастроэнтерология - кейс 98

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• клинический анализ крови
• коагулограмма
• онкомаркеры: раковоэмбриональный антиген, СА 19-9, СА 72-4

Обоснование

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию внутренних органов, прежде всего почек, печени, поджелудочной железы. В данной клинической ситуации целесообразно добавить исследование С-реактивного белка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_fdrnf3[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак желудка выполнять … общий (клинический) анализ мочи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_fdrnf3[(1)]

Клинический анализ крови позволяет уточнить количество форменных элементов крови, выявить признаки неспецифического воспаления, является скрининговым и входит в программу обследования практически при любой нозологии. В данном случае у пациента имеется боль в эпигастральной области живота, синдром желудочной диспепсии, астенический синдром, снижение массы тела, ограниченная лимфаденопатия, бледность кожных покровов, что указывает на необходимость выполнения клинического анализа крови для выявления изменений лейкоцитарной формулы, анемии, увеличенной СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_fdrnf3[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с диагнозом рак желудка выполнять … коагулограмму (ориентировочное исследование системы гемостаза), с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_fdrnf3[(1)]

Наличие у пациента снижения аппетита, похудания, боли в эпигастрии, увеличенного лимфатического узла в левой надключичной области, отягощенного анамнеза по онкологии по отцовской линии, курения заставляет включить рак желудка в ряд дифференцируемых заболеваний при данной клинической ситуации. Поэтому целесообразно определение онкомаркеров РЭА, СА 19-9, СА 72-4 специфичных для онкопатологии желудочно-кишечного тракта и рака желудка в частности (особенно СА 72-4) https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/#paragraph_8cvpn[(1)]

Правильный ответ:

• эзофагогастродуоденоскопию с биопсией
• рентгенографию грудной клетки обзорная
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и шейно-надключичных областей
• контрастную рентгеноскопию желудка
• электрокардиограмму

Обоснование

ЭГДС является наиболее информативным исследованием для диагностика патологии пищевода, желудка, 12-типерстной кишки. При подозрении на рак желудка ЭГДС позволяет непосредственно визуализировать опухоль, описать ее размеры и локализацию, взять биопсию опухоли. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_nug7q2[(1)]

Выполнение обзорной рентгенографии грудной клетки у пациента при подозрении на рак желудка является обязательным для оценки отдаленных метастазов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/#paragraph_pdkeg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/#list_item_e1qs0[(2)]

УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием, позволяет оценить структуру печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки. При подозрении на рак желудка с высокой достоверностью позволяет выявлять метастазы в печени, увеличение перигастральных и забрюшинных узлов, прорастание опухоли в рядом расположенные органы, наличие свободной жидкости в брюшной полости. С целью оценки распространенности опухолевого процесса при планировании специфического противоопухолевого лечения всем пациентам с диагнозом рак желудка рекомендуется оценить статус лимфатических узлов шеи с помощью УЗИ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_bup100[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#paragraph_8b03pu[(2)]

Рентгеноскопия желудка позволяет определить локализацию и протяженность опухолевого поражения, оценить выраженность стеноза, выявить распространенность на пищевод и 12-ти перстную кишку. Рентгеноскопия особенно информативна при диффузно-инфильтративном раке желудка, когда из-за подслизистого роста результаты биопсии могут быть отрицательными. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_2ipuuu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#paragraph_vv54l1[(2)]

Выполнение ЭКГ у пациента старше 60 лет с болью в эпигастральной области живота является обязательным для дифференциальной диагностики с ИБС. Необходимый минимум обследования для постановки диагноза, определения клинической стадии и выработки лечебного плана должен включать в себя следующие процедуры: ЭКГ https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2018] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/#paragraph_pdkeg[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_zheludka_pr2018_7/#list_item_3uh01[(2)]

Правильный ответ:

• Рак тела желудка

Обоснование

У пациента с болью в эпигастрии, желудочной диспепсий, снижением массы тела при ЭГДС и рентгеноскопии выявлена опухоль тела желудка. Гистологически картина перстневидноклеточной аденокарциномы, что подтверждает диагноз рака желудка. Лабораторно отмечается повышение СРБ и онкомаркеров СА 72-4 и СА 19-9. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#paragraph_ja8cb7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_i21t5d[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_d5glje[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_d8jikm[(4)]

Правильный ответ:

• гиперхромную макроцитарную; недостатком витамина В12

Обоснование

На макроцитарную гиперхромную анемию указывает сниженный уровень гемоглобина 89 г/л, снижение количества эритроцитов 2,5 х1012/л, повышенные эритроцитарный индексы (MCV и MCH), повышенный цветовой показатель 1,07. Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить В12 или фолиеводефицитную анемию, рекомендуется определение уровня витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты в сыворотке крови. К нарушению всасывания витамина В12 могут приводить следующие патологические процессы: снижение продукции или отсутствие «внутреннего фактора Кастла» вследствие наличия аутоантител к нему или к париетальным клеткам желудка, другие атрофические гастриты https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624_2/#list_item_sm75ng[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Витамин-В12-дефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536_24/#paragraph_17j2fe[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP536_24/#list_item_tt572o[(2)]

Правильный ответ:

• хроническая обструктивная болезнь легких

Обоснование

Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Пациент курит в течение 45 лет, ИКЧ – 45 пачка/лет Выявлены следующие признаки заболевания: + снижение эластичности грудной клетки, коробочный перкуторный звук, диффузно ослабленное везикулярное дыхание, что говорит о развитии эмфиземы лёгких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_6boj8t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_8dm0dj[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_k86r03[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_lol9lt[(4)]

Правильный ответ:

• эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка

Обоснование

Метод предназначен для оценки поражения мягких тканей, лимфоузлов ближайших коллекторов лимфы и распространения опухоли по стенке полого органа, что позволяет уточнить тактику ведения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#paragraph_15vjra[(1)]

Правильный ответ:

• консультацию онколога с определением дальнейшей тактики

Обоснование

После получения результатов гистологического исследования опухоли желудка консультация онколога обязательна для определения дальнейшей тактики лечения в условиях специализированного онкологического медицинского учреждения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#paragraph_mulov2[(1)]

Правильный ответ:

• инвазия опухоли в пределах слизистой оболочки

Обоснование

Рекомендуется выполнять лечение «раннего» рака желудка (сTis–T1aN0M0) с помощью эндоскопических методов у отобранной группы пациентов в соответствии с критериями для эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка (EMR) и эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией подслизистого слоя (ESD) Критерии отбора пациентов для EMR или ESD: * инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a); * аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки; * I, IIа–b типы опухоли размером до 2 см без изъязвления; * отсутствие клинически определяемых (эндосонография, КТ) метастазов в регионарных лимфоузлах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_u64j78[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#paragraph_6uq629[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_k22qcj[(3)]

Правильный ответ:

• опиоид

Обоснование

Рекомендуется использовать в качестве стартовой терапии хронической боли парацетамол, НПВП, опиоид, как по отдельности, так и в комбинации, в зависимости от клинической оценки и интенсивности болевого синдрома, с целью достижения быстрого, эффективного и безопасного обезболивания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP400_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP400_2/#list_item_p0bh8o[(1)]

Правильный ответ:

• нутритивную поддержку

Обоснование

Рекомендуется проведение энтеральной и парентеральной нутритивной поддержки пациентам при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела за последние 3 месяца на 10% и более, индекс массы тела менее 20 кг/м2, ухудшение возможности приема пищи за последнюю неделю, низкий объем пищи (калорийность менее 1500 ккал/сут). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_3ss29f[(1)]

Правильный ответ:

• Helicobacter pylori

Обоснование

РЖ является полиэтиологичным заболеванием. Убедительно доказана роль Helicobacter pylori как канцерогена первого порядка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак желудка, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#paragraph_v6jd5m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP574/#list_item_kqli13[(2)]

Правильный ответ:

• омепразол 20, амоксициллин 1000, кларитромицин 500

Обоснование

Всем пациентам с атрофическим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию _H.pylori_ для предотвращения прогрессирования атрофии рекомендуется проведение эрадикационной терапии. В качестве схемы первой линии служит стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя: омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гастрит и дуоденит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_5fb0r2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#list_item_k62o3j[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP708_2/#paragraph_057qhk[(3)]