Фтизиатрия - кейс 77

Правильный ответ:

• посевы мокроты на жидкие и плотные питательные среды
• микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
• молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vos3vf[(1)] Основным преимуществом культуральных исследований на жидких средах с помощью автоматизированных систем является сокращение сроков диагностики туберкулеза в 2-3 раза по сравнению с традиционным методом культивирования на плотных питательных средах. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_vd54pt[(2)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Правильный ответ:

• диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
• обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ivr243[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ (+)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * жалоб (признаки интоксикации (общая слабость), бронхолегочного синдрома (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты), повышение температуры тела, данных анамнеза жизни (работа с животными, неспецифическая патология - язвенная болезнь желудка); * выявления в анализе мокроты методом микроскопии КУМ, положительного результата МГМ и посева на жидкой питательной среде; * Молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам - ДНК МБТ обнаружена. Устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам не выявлена. * Изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - при кавернозном туберкулезе обычно определяется одна кольцевидная тень округлой формы. Толщина стенки каверны 2-3 мм, внутренний контур стенки четкий, наружный — чаще неровный и размытый, особенно при перикавитарном воспалении. Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_ni6tsb[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_dq5fuu#table_dq5fuu[(1)] I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Минздрава России от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительному

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения - при установленной чувствительности МБТ к изониазид и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов устойчивости к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i743gn[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно- чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_gmrgdj[(1)] Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида, рифампицина , пиразинамида назначение этамбутола. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i1q560[(2)]

Правильный ответ:

• 1; 2

Обоснование

Рекомендуется для мониторинга эффективности лечения выполнять пациенту с туберкулезом легких контрольную рентгенографию легких: исследование проводится 1 раз в два месяца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_4ob676[(1)]

Правильный ответ:

• врачебной комиссией с участием торакального хирурга и фтизиатра

Обоснование

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием врача-торакального хирурга и врача-фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_q6o0j6[(1)]

Правильный ответ:

• 1; 1

Обоснование

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_). Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_oe4r4b[(1)]

Правильный ответ:

• 0,6

Обоснование

Рифампицин – суточная доза 10 мг/ кг в день. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#table_4t96m6[(1)]

Правильный ответ:

• этамбутола

Обоснование

Перед началом химиотерапии также проводят: осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_b5tfts[(1)] Перед назначением обязательно проверяют остроту зрения, поля зрения и цветоощущение, раз в месяц необходим контроль над остротой зрения и цветоощущением. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_4bl2ll#paragraph_4bl2ll[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_1i2o2c[(1)]