Онкология - кейс 17

Правильный ответ:

• визуальный осмотр всех кожных покровов
• эпилюминисцентная дерматоскопия

Обоснование

Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#2_2_Физикальное_обследование[(1)]

Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_jqcdok[(1)]

Правильный ответ:

• эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием

Обоснование

Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм). Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_3306eu[(1)]

Правильный ответ:

• Меланома кожи спины T4bN0M0, IIC стадия

Обоснование

По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи. По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 6 мм по Бреслоу, Кларк IV, c изъязвлением (pT4b) Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при эксцизионной биопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#rz1.5.2[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ регионарных лимфатических узлов, ПЭТ-КТ в режиме «все тело» или КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, общий и биохимический анализы крови, биопсию сторожевого лимфоузла

Обоснование

Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• панч-биопсия пигментного новообразования кожи

Обоснование

В ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигментного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#paragraph_cuc5p1[(1)]

Правильный ответ:

• хирургическое

Обоснование

Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_rgeces[(1)]

Правильный ответ:

• реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 2 см

Обоснование

Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед. Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы : • 0,5 см для меланомы insitu; • 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм; • 2 см при толщине опухоли >2 мм. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#rz3.1[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотики

Обоснование

В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия. «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации» https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/[Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/#paragraph_td0c1h[(1)]

Правильный ответ:

• T4bN0M0, IIC стадия

Обоснование

T - первичная опухоль. Опухоль 6,0 - мм по Бреслоу, c изъязвлением, Кларк IV. N- регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#rz1.5.2[(1)]

Правильный ответ:

• проведение адъювантной лекарственной терапии пембролизумабом

Обоснование

Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т. е. пациентам со стадиями IIB–III при отсутствии противопоказаний адъювантную лекарственную терапию.При IIB, IIC стадиях вне зависимости от статуса мутации V600 в гене _BRAF_ оптимальный режим: пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 21 день 12 месяцев (18 доз) или пембролизумаб 400 мг в/в 1 раз в 42 дня 12 месяцев (9 доз). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_32bjn9[(1)]

Правильный ответ:

• множественные солнечные ожоги

Обоснование

Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей. Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#paragraph_ih77b5[(1)]

Правильный ответ:

• 1 раз в 3 мес. в течение 3 лет, затем каждые 6 мес. в течение 10 лет

Обоснование

Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания (IIC–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов). Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения, УЗИ регионарных лимфатических узлов каждые 3 месяца в течение 3 лет, затем каждые 6 месяцев до 10 лет наблюдения, лучевая диагностика (КТ органов грудной клетки, КТ или МРТ органов брюшной полости и малого таза св/в контрастированием или ПЭТ/КТ в режиме всего тела с фтордезоксиглюкозой) каждые 6 месяцев до 5 лет наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_teuc31[(1)]