Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, служащий, обратился к врачу-терапевту участковому с просьбой обследовать и назначить лечение.
Жалобы
на сжимающие боли в грудной клетке с иррадиацией в левую руку длительностью до 5 минут, ощущение нехватки воздуха при умеренной физической нагрузке (быстрая ходьба более 500 м, подъем более 2-х пролетов).
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что боли в грудной клетке при физической нагрузке появились около 2-х лет назад, купировались самостоятельно после прекращения нагрузки. Кроме этого, в последние полгода стал отмечать появление и постепенное нарастание одышки при физической нагрузке. Ранее за медицинской помощью не обращался, лечения не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает.
* Наследственность: мать 79-ти лет страдает АГ, ИБС, перенесла ИМ; отец умер в 50 лет от ИМ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит более 30 лет, по ½ пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 179 см, масса тела – 93 кг, ИМТ=29 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без патологии. Мышечная система: без патологии. ЧДД – 16 в минуту. Перкуторный звук ясный легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС – 72 удара в минуту, АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа: пальпируется перешеек щитовидной железы. В неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^2,^.^5"]
|====
^|Показатель
|Результат
|Норма
|Эритроциты, *10^12^/л
|4,33
|м.{nbsp} 4,5-5,0
ж.{nbsp}3,7-4,7
|Гемоглобин, г/л
|155
|м.{nbsp} 132-164
ж.{nbsp}115-145
|ЦП
|1,05
|0,85-1,05
|Ретикулоциты, ‰
|-
|2-12
|СОЭ, мм/ч
|5
|м. {nbsp}2-10
ж.{nbsp} 2-15
|Тромбоциты, *10^9^/л
|220,5
|180-320
|Гематокрит, %
|42,7
|м.{nbsp}40-48
ж.{nbsp}36-41
|Лейкоциты, *10^9^/л
|6,98
|4-9
3+^|*Лейкоцитарная формула*
|Нейтрофилы палочкоядерные, %
|1
|1-5
|Нейтрофилы сегментоядерные, %
|58
|47-72
|Эозинофилы, %
|3
|1-5
|Базофилы, %
|1
|0-1
|Лимфоциты, %
|31
|20-40
|Моноциты, %
|6
|2-10
|====
Измерение уровня гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 6%. +
Глюкоза в плазме крови натощак – 5,4 ммоль/л.
Исследование уровня креатинина крови
Креатинин – 0,85 мг/дл, +
СКФ по формуле CKD-EPI = 98 мл/мин/1,73 м2.
Исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
| Показатель | Результат | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Холестерин общий | 7,8 | ммоль/л | (0,00-5,30) |
| Триглицериды | 1,46 | ммоль/л | (0,00-1,70) |
| Холестерин ЛПВП | 1,13 | ммоль/л | (0,90-1,90) |
| Холестерин ЛПОНП | 0,29 | ммоль/л | (0,10-1,00) |
| Холестерин ЛПНП | 6,4 | ммоль/л | (0,00-3,30) |
| Коэффициент атерогенности | 5,9 | | (2,28-3,02) |
Определение уровня тропонина T
| Показатель | Результат | Норма |
|---|
| Тропонин Т, нг/л | 10 | < 50 |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ покоя в 12 отведениях
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 в минуту, PR 162 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек., QTc 392 мсек., нормальное положение ЭОС, депрессии ST не зарегистрировано, признаков гипертрофии миокарда ЛЖ нет.
Эхокардиография трансторакальная
Полость левого желудочка: Dd 5,1 см (N до 5,5); KDO 114 мл; KSO 47 мл. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0 см; ЗС 1,0 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена, ФВ=59%. Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция: снижена, Е/А=0,9. Полость правого желудочка: 2,4 см, толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 см, характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 51 мл. Правое предсердие: 50 мл. Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет. Диаметр ствола легочной артерии: 2,2 см. Диаметр корня аорты: 3,7 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение:* нарушение диастолической функции ЛЖ, уплотнение стенок аорты.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
*Заключение:* утолщение КИМ до 1,0 мм. Эхо-признаки стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов магистральных артерий шеи: стеноз правой подключичной артерии до 28% по диаметру, стеноз правой ОСА до 35% по диаметру, меньший диаметр левой ПА.
Рентгенография грудной клетки
Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта без особенностей.
*Заключение:* патологии не выявлено.
