Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В районной поликлинике к врачу общей практики обратилась пациентка К., 66 лет.
Жалобы
На одышку и быструю утомляемость, возникающие при выполнении легкой работы по дому (приготовление пищи, уборка пылесосом), при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстояние 100-200 метров. В состоянии полного покоя (сидя в кресле, лежа) одышка полностью проходит. Отеки на ногах, появляющиеся к вечеру.
Анамнез заболевания
С 35 лет при диспансерном наблюдении отмечалось периодическое бессимптомное повышение АД, коррекция которого не проводилась. В возрасте 47 лет был диагностирован рак молочной железы, выполнена тотальная мастэктомия с последующими курсами лучевой и химиотерапии. Через 3 года в ходе планового обследования были обнаружены метастазы в органы малого таза. Проведена экстирпация матки с придатками и 6 курсов полихимиотерапии, на фоне которых была достигнута ремиссия заболевания. Через 1,5-2 месяца после завершения терапии пациентка стала замечать появление одышки при физических нагрузках и периодически возникающую отечность лодыжек к вечеру. На протяжении последующих 10 лет отмечалось постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам пациентка неоднократно обращалась к кардиологу по поводу вышеуказанных жалоб, периодически принимала назначенные эналаприл 5 мг/сут и лазикс 40 мг 1-2 раза в неделю, на фоне чего отмечалось исчезновение отёков. В течение последнего месяца больную беспокоит явное ухудшение самочувствия, которое выражается в снижении толерантности к физической нагрузке - отмечается прогрессирование одышки вплоть до одышки при минимальных физических нагрузках и в покое, нарастание отеков нижних конечностей до уровня голеней. Обратилась за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Образование среднее специальное
* Профессиональная деятельность в течение жизни – специалист ОТК.
* Вредные привычки: курит с 25 лет по 5-6 сигарет в сутки.
* Гинекологический анамнез: беременности 2, роды 2, искусственная менопауза с 47 лет.
* Семейный анамнез: мать и бабушка по материнской линии умерли от рака молочной железы.
* Хронические заболевания: хронический бронхит
* Хирургические операции: аппендэктомия, мастэктомия, экстирпация матки с придатками.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Состояние психики: не изменено. Телосложение: гиперстеническое. Рост: 170 см. Вес: 90 кг. ИМТ: 31 кг/м2. Температура тела: 36,5°С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, нормальной окраски и влажности. Периферические отеки нижних конечностей до уровня голеней.
Аускультация легких: влажные мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве в нижних отделах с обеих сторон, ЧДД 17 в минуту. SрO2-96%.
Пульс на лучевых артериях наполнение: удовлетворительное. Пульсация на артериях нижних конечностей симметричная, сохранена. Артериальное давление на обеих руках: 160/105 мм рт. ст. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, I тон: ослаблен над верхушкой. II тон: акцент II тона над аортой, ЧСС 80 в минуту. Шумы сердца: систолический шум в точках выслушивания митрального и трикуспидального клапанов.
Осмотр живота: увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул: 1 раз в день. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание: не нарушено.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
NT-proBNP
Обоснование
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2)
Комментарии.Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимического анализа крови
исследования уровня ТТГ
общего анализа крови
исследования ферритина и насыщения трансферрина железом
Обоснование
Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови в динамике в стационаре и/или амбулаторно: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и СКФ (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_h50gls[(1)]
Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_944u57[(1)]
Всем пациентам с ХСН*рекомендуется*проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита) в динамике в стационаре и/или амбулаторно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9vpetd[(1)]
Всем пациентам с ХСН рекомендуется проведение исследования уровня ферритина в крови и исследования насыщения трансферрина железом в динамике в стационаре и/или амбулаторно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r2r5n1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиографии
рентгенографии органов грудной клетки
эхокардиографии
Обоснование
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. ЕОК IC (УУР А, УДД 2).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3m5hec[(1)]
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническую сердечную недостаточность
Обоснование
Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
* характерные жалобы
* подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
* доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
* определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_3basrs[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
низкой
Обоснование
Классификация хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка:
* ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
* ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
* ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2
Обоснование
У пациентки 2 стадия ХСН:
* Симптомы: одышка при выполнении легкой работы, отеки на ногах, влажные хрипы в легких, снижение SpO2.
* Поражение сердца, подтвержденное ЭхоКГ:дилатация всех камер сердца, снижение ФВ ЛЖ (35%), функциональная митральная и трикуспидальная регургитация 2 ст., легочная гипертензия.
* Патогномоничный лабораторный маркер:значительное повышение NT-proBNP (650 пг/мл при норме <125).
* Рефрактерное течение на фоне предыдущей неадекватной терапии. Пациентка неоднократно обращалась к кардиологу, отмечалось исчезновение отеков на фоне приема лазикса, что говорит о рецидивирующих, требующих вмешательства эпизодах декомпенсации в амбулаторных условиях - признак тяжелого, плохо контролируемого течения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mt92t4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
III
Обоснование
Поскольку у пациентки симптомы ХСН (одышка, утомляемость)отсутствуют в покоеи возникаюттолько при нагрузке, меньшей по интенсивности, чем обычная повседневная(ходьба 100-200 м, легкая работа по дому), а также носятобратимый характер(отеки к вечеру), ее состояние соответствует критериямIII функционального класса ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_2c4nao[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
36
Обоснование
Перевод на валсартан+сакубитрил** осуществляется не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы иАПФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_ps4sbt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метопролола сукцината
Обоснование
Таблица 6. Дозы бета-адреноблокаторов, рекомендованных для лечения пациентов с ХСНнФВ.
|Бета-адреноблокатор |Начальная доза ^|Целевая доза
|Бисопролол**
|1,25 мг 1 раз в день
|10 мг 1 раз в день
|Карведилол**
|3,125 мг 2 раза в день
|25-50 мг 2 раза в день
|Метопролол**, таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия
|12,5-25 мг 1 раз в день
|200 мг 1 раз в день
|Небиволол
|1,25 мг 1 раз в день
|10 мг 1 раз в день
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
50
Обоснование
Таблица 7. Дозы антагонистов альдостерона для лечения пациентов с ХСНнФВ
|Препарат |Начальная доза |Целевая доза |Максимальная доза
|Спиронолактон**
|25 мг 1 раз в день
|25-50 мг 1 раз в деньо
|200 мг в день
|Эплеренон
|25 мг 1 раз в день
|50 мг 1 раз в день
|50 мг в день
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#table7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калия
Обоснование
Лечение иАПФ треубет контроля уровня АД и биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий) через 1-2 недели после начала и через 1-2 недели после окончательного титрования дозы; дальнейшее мониторирование биохимического анализа крови 1 раз в 4 месяца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_kiocl5[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фибрилляции предсердий
Обоснование
Применение ивабрадина{asterisk}{asterisk} рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин., обязательно находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk} и альдостерона антагонисты для снижения госпитализаций и смертности по причине СН. ЕОК IIаВ (УУР B, УДД 2).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_eug8uj[(1)]
Комментарии. Механизм действия ивабрадина{asterisk}{asterisk} заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в If-каналах синусового узла без какого- либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у пациентов с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин., несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk} и альдостерона антагонистами, присоединение к лечению ивабрадина{asterisk}{asterisk} снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости β-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина{asterisk}{asterisk} к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН [221].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_m3ts0d[(2)]
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
