Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 150
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 34 года на приеме врача-терапевта стационара.
Жалобы
На приступообразные боли в нижней части живота перед актом дефекации, тенезмы, нарушение стула в виде полуоформленного до 10 р/сутки с примесью крови, снижение веса на 10 кг за последние 6 месяцев, слабость, повышение температуры тела до 37,5 С, боли в коленных суставах.
Анамнез заболевания
Послабление стула до 8 раз в стуки без патологических примесей, приступообразные боли в нижней части живота перед актом дефекации отметил около 2-х лет назад. Заболевание связал с употреблением в пищу домашней сметаны. Самостоятельно принимал Линекс, Смекту, Мезим-форте с постепенным положительным эффектом, уменьшением частоты стула до 2 раз в сутки. На протяжении последующих двух лет периодически на фоне психоэмоционального стресса отмечал учащение стула до 4-5 раз в сутки без патологических примесей, умеренные боли в нижней части живота перед дефекацией. Принимал дротаверин, смекту, Мезим-форте с некоторым положительным эффектом. В последние 3 месяца кишечные симптомы участились, стали беспокоить умеренные боли в коленных суставах при ходьбе. За медицинской помощью не обращался. В связи с усилением болей в животе, учащением стула до 10 раз в сутки, появлением крови в стуле пациент был госпитализирован в стационар.
Анамнез жизни
* Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает.
* Травмы и операции отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Аллергии на лекарственные препараты не отмечает. Гемотрансфузии не производились.
* Вредные привычки отрицает. Работает торговым представителем.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Температура тела 37,2 С. ИМТ 17 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичны. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст. ЧСС 87 уд/мин. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный по ходу кишечника. Грыжевые выпячивания брюшной стенки при пальпации не определяются. Нижний край печени - у края реберной дуги, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул до 10 р/сутки жидкой консистенции с примесью крови. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно. Периферических отеков нет.
Коленные суставы визуально не изменены, при пальпации безболезненные, пассивные движения в суставах не ограничены. Болезненность отмечается в области правого коленного сустава исключительно при ходьбе.
Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный
Посев крови на стерильность
Посев стерилен
Результаты инструментальных методов обследования
Илиоколоноскопия
Колоноскоп введен в терминальный отдел подвздошной кишки на 15 см. слизистая бледно розовая, ворсинчатая. Баугинева заслонка губовидной формы, диффузно отечна, гиперемирована, с мелкоточечными эрозиями. Устье аппендикулярного отростка полулунной формы сомкнуто.
Просвет толстой кишки расправляется воздухом равномерно. Физиологические сфинктеры прослеживаются. Содержимое остатки подготовительного раствора, жидкие каловые массы, слизь.
Слизистая оболочка прямой кишки на расстоянии 15 см от ануса гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок не прослеживается, с множественными петехиями и эрозиями, покрыта слоем слизи, незначительное количество фибрина, контактно кровоточит. Имеет четкую границу перехода на менее пораженный участок слизистой — биопсия №2. На протяжении сигмовидной, ободочной кишки во всех отделах слизистая бледно розовая с участками отека и гиперемии, петехий. сосудистый рисунок прослеживается. В куполе слепой кишки слизистая диффузно отечна, гиперемирована, с мелкоточечными эрозиям, слоем слизи, сосудистый рисунок не прослеживается, контактно кровоточит - биопсия №1.
Биопсия пораженных участков слизистой кишки
* Участки слизистой толстой кишки с выраженной круглоклеточно-лейкоцитарной инфильтрацией стромы с большим количеством эозинофилов, образованием лимфоидных фолликулов. Единичные крипт-абсцессы.
* Участки слизистой толстой кишки с умеренной круглоклеточной инфильтрацией с примесью с примесью эозинофилов и лейкоцитов. Единичные крипт-абсцессы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен.
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм.
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен.
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены.
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены.
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены.
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено.
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна.
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима.
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено.
Брюшной отдел аорты без структурных изменений.
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены.
Дополнительная информация
Данному пациенту был назначен месалазин гранулы внутрь 3 г/сутки + месалазин микроклизмы 4 г * 1 р/сутки
Через 2 недели от начала приема терапии отмечено снижение кратности стула до 1-2 р/сутки. Стул оформленный, без патологических примесей. Температура тела нормализовалась. Болезненность в правом коленном суставе при ходьбе не отмечается. Отмечено снижение показателей СРБ и СОЭ.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование на острые кишечные инфекции
С-реактивный белок
биохимический анализ крови
исследование кала на токсины A и B клостридии
общий анализ крови
Обоснование
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pr1cas[(1)]
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_i28318[(1)]
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения ЯК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диарее. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_7gsapn[(1)]
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)]
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
илеоколоноскопия
биопсия пораженных участков слизистой кишки
Обоснование
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q5anlh[(1)]
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение
Обоснование
К клиническим симптомам язвенного колита у данного пациента относятся хроническая диарея до 10 руз в сутки с кровью (более 6 недель), лихорадка и синдром мальабсорбции. Артропатия и стеатоз печени расценивается как внекишечное поражение. Диагноз подтвержден эндоскопическими данными- множественными петехиями и эрозиями толстой кишки, контактной кровоточивостью и данными биопсии толстой кишки– поражение только слизистого слоя кишечника, крипт-абсцессы, а также высокими показателями активности процесса- повышение СРБ, СОЭ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#r1.5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
критериев _Truelove-Witts_
Обоснование
Для определения тяжести текущего обострения (атаки) ЯК, используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_btarf4[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
среднетяжелая
Обоснование
Атака среднетяжелая согласно критериям Truelove-Witts: у пациента частота дефекаций с кровью 10 раз в сутки, но показатели пульса, температуры тела, гемоглобин, СОЭ, СРБ – укладываются в рамки среднетяжелой атаки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания
Обоснование
Одним из системных проявлений ЯК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению, связанному с активностью заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
месалазин перорально и в клизмах
Обоснование
Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве ЯК назначение перорального месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в максимальной терапевтической дозе (в соответствии с инструкцией по применению) в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_kl28kj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6-8 недель
Обоснование
Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d0haih[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначение системных глюкокортикостероидов
Обоснование
Рекомендуется пациентам при неэффективности месалазина в течение 2 недель и при признаках системного воспаления назначение кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02А), глюкокортикоиды (код АТХ Н02АВ) для достижения терапевтического эффекта [46, 82, 86, 87, 88].
Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств - 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pka25j[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12 недель
Обоснование
Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q7gpdu[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 года
Обоснование
Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_1jsotk[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
семейный анамнез колоректального рака
Обоснование
У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы:
* длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе;
* начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака;
* протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции;
* наличие первичного склерозирующего холангита;
* семейный анамнез колоректального рака;
* тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_sa1j2t[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
