Лечебное дело - кейс 718

Правильный ответ:

• биохимического анализа крови
• общего анализа крови
• бактериоскопии и культурального исследования мокроты
• определение уровня С-реактивного белка

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии. Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования. Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_747tud[(1)]

Всем пациентам с внебольничной пневмонией (далее- ВП) рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_8h50i9[(1)]

Правильный ответ:

• электрокардиографии
• обзорной рентгенографии органов грудной клетки

Обоснование

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_f1o4n2[(1)]

Всем пациентам с подозрением на внебольничной пневмонией рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерной томографии органов грудной полости

Обоснование

Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП Комментарии: КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. В одном из проспективных исследований раннее выполнение КТ ОГК у госпитализированных больных оказывало значимое влияние на диагностику и лечение ВП. КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией, рецидивирующей, медленно разрешающейся/неразрешающейся пневмонии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_28o575[(1)]

Правильный ответ:

• Внебольничная левосторонняя пневмония

Обоснование

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); + б) кашель с мокротой; + в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); + г) лейкоцитоз > 10•109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_nrfnvg[(1)]

Правильный ответ:

• дыхательной недостаточности

Обоснование

Таблица 19.4 «Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии» Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=tabl19_4#tabl19_4[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

Таблица 19.4 «Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии» Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/4047-4830cf-325837/?anchor=tabl19_4#tabl19_4[(1)]

Правильный ответ:

• {nbsp}CRB-65

Обоснование

II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65 Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#image_07d5kr[(1)]

Правильный ответ:

• 1

Обоснование

II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65 Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#image_07d5kr[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацину

Обоснование

Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре Примечание: ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#tab8[(1)] Пациент получает лечение в условиях стационара, накануне принимал антибиотики системного действия более 2-х дней (амоксициллин-клавуланат), а также, учитывая вероятность атипичного возбудителя, препаратами выбора в данной ситуации будут являться респираторные фторхинолоны, предпочтение из которых следует отдать левофлоксацину, моксифлоксацину.

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации. Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_26207o[(1)]

Правильный ответ:

• снижению температуры тела

Обоснование

Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_1r1g0j[(1)]

Правильный ответ:

• стойкое снижение t тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч

Обоснование

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные): * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома; * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН); * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией); * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония. 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(1)]