+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Фтизиатрия - кейс 261

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Text
Text

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент И., 32 года обратился к врачу-фтизиатру по направлению участкового врача-терапевта

Жалобы

* повышение температуры до 38°С преимущественно в вечернее время * ночная потливость * кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты * кровохарканье однократное * общая слабость * снижение массы тела на 10 кг за 2 месяца * припухлость и болезненность на передней поверхности шеи слева

Анамнез заболевания

Туберкулезом не болел. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Последнее флюорографическое обследование проводилось 2 года назад, патологии выявлено не было. Считает себя больным в течение трех месяцев. В начале заболевания стал отмечать утомляемость во 2-ой половине дня. Два месяца назад появился кашель, температура стала подниматься к вечеру до субфебрильных цифр. К врачу не обращался, лечился самостоятельно. Обратился к терапевту неделю назад после появления болезненной припухлости округлой формы на передней поверхности шеи слева, при флюорографическом исследовании найдены изменения, направлен на консультацию к фтизиатру.

Анамнез жизни

Не работает официально, имеет случайные заработки Проживает с женой в общежитии Курит по 1 пачке в день, алкоголь употребляет умеренно Хронические заболевания отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней степени тяжести. Вес 71 кг, рост 184 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. Определяется лимфоузел передней шейной группы болезненный при пальпации, горячий на ощупь, кожа над ним гиперемирована.

Объективный статус
Объективный статус

Частота дыханий – 18 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно – укорочение легочного звука в верхних отделах справа, там же выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы. В остальных отделах легких перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. В общем анализе крови: СОЭ - 62 мм/ч, лейкоциты 10*109/л. Мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии положительный (1+). Проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки.

Объективный статус
Объективный статус

Верхняя доля правого легкого уменьшена в объеме, в ней определяется просветление вытянутой бобовидной формы, длинник которого расположен параллельно наружней поверхности грудной стенки, размерами 4,5х2 см с нечеткими наружными контурами. В окружающей легочной ткани и в нижних отделах правого и левого легкого определяются очаговые тени. Трахея и верхнее средостение смещено в сторону поражения, правый корень подтянут вверх.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, мутаций в гене rpoB не обнаружено

Посев крови на стерильность

Роста флоры не выявлено

Результаты инструментального метода обследования

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
  • исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР

Обоснование

Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией̆ МБТ и определением лекарственной̆ чувствительности. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14

План обследования

Необходимым для установления диагноза инструментальным методом обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • биопсия периферического лимфатического узла

Обоснование

Биопсия периферических лимфатических узлов показана в случаях, когда ранее проведённые манипуляции не позволили установить диагноз. https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html[https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html] Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Биопсия периферических лимфатических узлов», с.231

Диагноз

Диагнозом, который можно поставить у данного пациента на основании результатов обследования, является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ+. Туберкулез периферических лимфатических узлов подчелюстной группы слева

Обоснование

Диагноз поставлен на основании длительного развития клинической симптоматики, выраженной интоксикационной картины, выраженных симптомов поражения бронхо-легочной системы, наличия рентгенологических признаков сформированной полости распада, очагов бронхогенного отсева в ниже лежащие отделы легких, уменьшения объема верхней доли правого легкого, смещения средостения в сторону поражения, определения МБТ в мокроте, результатов гистологического исследования биоптата шейного лимфоузла (казеозный некроз, гранулематозное воспаление. https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html[https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html] Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.-512с. –(Серия Национальные руководства). ISBN 978-5-9704-0497-3. Глава 18. Туберкулез органов дыхания. Казеозная пневмония. С.286-290 http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел классификация, стр. 10

Лечение

Пациенту с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом при определении ДНК МБТ и чувствительностью к рифампицину Вы назначите______ режим химиотерапии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • I

Обоснование

Назначение I режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды), при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных среда. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 18

Лечение

Через 5 недель противотуберкулезной терапии по I режиму получен результат теста лекарственной чувствительности возбудителя. Выявлена устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, офлоксацину, капреомицину. Это является основанием для изменения режима химиотерапии на______

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • V

Обоснование

Рекомендуется назначение индивидуализированного V режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 20

Лечение

Предпочтительным препаратом фторхинолонового ряда и его доза в данном случае будет являться

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • левофлоксацин в дозе 1,0

Обоснование

При назначении бедаквилина рекомендуется назначение левофлоксацина в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения) http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 24)

Лечение

Минимальная продолжительность курса лечения пациента по назначенному режиму химиотерапии должна составить _____ месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20-24 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12-16 месяцев. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 24

Лечение

Для мониторинга развития побочных реакций в процессе лечения Вы назначите исследование общих анализов крови и мочи в интенсивной фазе не реже 1 раза в _____ месяц/ца

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1

Обоснование

Во время химиотерапии по IV и V режимам для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение Е. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций, стр. 57

Лечение

После трех месяцев химиотерапии по V режиму пациент стал предъявлять жалобы на чувство жжения и покалывания, онемение, слабость и боль в ногах. Наиболее вероятной причиной этих жалоб является побочное действие

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • циклосерина

Обоснование

Предполагаемый препарат – циклосерин, наиболее частая побочная реакция - переферическая полинейропратия: жалобы на чувство жжения и покалывания, онемение, слабость и боль в ногах http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел. Приложение 1.Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии, стр. 58.

Лечение

При наличии признаков воспаления и боли пульсирующего характера до момента образования свища протекает +___________________+ стадия туберкулеза периферических лимфатических узлов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • абсцедирующая

Обоснование

В эволюционно-патогенетической классификации выделяют 4 стадии туберкулёза периферических лимфатических узлов: I стадия — начальная пролиферативная; II стадия — казеозная: III стадия — абсцедирующая; IV стадия — свищевая (язвенная). Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулез переферических лимфатических узлов», с.327

Вариатив

В момент оказания первой помощи при легочном кровотечении следует уложить больного

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • на сторону, где находится источник кровотечения в лёгком

Обоснование

Алгоритм лечения больных с лёгочным кровотечением - уложить больного на сторону, где находится источник кровотечения в лёгком https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html[https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html] Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Кровохарканье и легочное кровотечение», с.385.

Вариатив

На фоне лечения через 5 месяцев признаки интоксикации отсутствуют, появилось однократное кровохарканье, при томографическом исследовании в полости распада обнаружено объемное образование Наиболее вероятной причиной данной патологии и рецидивирующего кровохарканья у пациента будет являться

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • аспергиллома

Обоснование

Причинами легочного кровотечения служат грибковые и паразитарные поражения лёгких, и в первую очередь — аспергиллёма в остаточной каверне или воздушной кисте Туберкулез периферических лимфатических узлов подчелюстной группы слева.* * Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Кровохарканье и кровотечение», с.382

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации