Фтизиатрия - кейс 201

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• клинический анализ мочи
• исследование мокроты на КУМ методом микроскопии

Обоснование

Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови, дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_kvbbqs[(1)]

Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ мочи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_kvbbqs[(1)]

Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется проведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_a8fr65[(1)]

Правильный ответ:

• диагностическую пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении
• пробу Манту с 2 ТЕ
• КТ органов грудной полости

Обоснование

Внутрикожная проба с АТР рекомендуется** как основной метод выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и лиц с высоким риском развития заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_cki63v[(1)]

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей. Основные иммунодиагностические препараты: Аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.5. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_1s7qis[(1)] Для проведения иммунодиагностики применяются:аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой - ППД-Л),биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ - проба Манту. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=list_item_5tfhtm#list_item_5tfhtm[(1)]

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки (легких) является приоритетным методом для подтверждения или исключения туберкулеза органов дыхания у детей, поскольку обладает большей информативностью в сравнении с обзорной рентгенограммой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_mr6jm3[(1)]

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулёз S6 правого легкого, МБТ (-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании : клинико-рентгенологических и иммунологических данных: наличие интоксикационного синдрома (субфебрильной температуры, общей слабости, отсутствия аппетита, потливость,), кашля с трудноотделяемой мокротой слизистого характера, отсутствии положительной динамики на фоне проводимой терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. На основании КТ- исследования органов грудной полости - в S6 правого легкого субплеврально, определяется инфильтративная тень, однородная, несвязанная с корнем размером 36х 18 мм. Данных иммунологической диагностики: проб Манту с 2 ТЕ- папула 5 мм, диаскинтест - папула 6 мм. инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения. Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_3bsniq[(1)]

Правильный ответ:

• легочное кровотечение, пневмоторакс, экссудативный плеврит

Обоснование

Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_f33311#paragraph_f33311[(1)] Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе развиваются в результате массивного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд, а спонтанный пневмоторакс развивается вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=paragraph_29kirf#paragraph_29kirf[(1)]

Правильный ответ:

• неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом

Обоснование

Инфильтративный туберкулез легких приходится дифференцировать с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого, эозинофильным инфильтратом, инфарктом или ателектазом легкого, осложненного пневмонией. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_424cih#paragraph_424cih[(1)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : при наличии бактериовыделения: с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (или только к рифампицину при отсутствии результатов лекарственной устойчивости (ЛУ) к изониазиду до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_fr1phk[(1)]

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения : пациенты с установленной чувствительностью МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно-генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.1. Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_o4jaq3[(1)] В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных противотуберкулезных препаратов. Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_c65vll[(2)]

Правильный ответ:

• витаминов группы В, гепатопротекторов , антиоксидантов

Обоснование

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом и изониазидом. Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_avrg60#paragraph_avrg60[(1)] Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_hoh7uk#paragraph_hoh7uk[(2)] Рекомендуется** назначение гепатопротекторов: препаратов для лечения заболеваний желчевыводящих путей (урсодезоксихолевая кислота (10-15 мг/кг/сут, у детей и подростков получающих терапию по 1 или 3 режиму с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] Раздел 3.4. Патогенетическая и симтоматическая терапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_q02u1n[(1)] Гепатопротекторы препятствуют разрушению клеточных мембран, предотвращают повреждение печеночных клеток, их применяют для лечения острых и хронических гепатитов, связанных с лекарственными препаратами. Фармакология : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанский, Н. Г. Преферанская ; под ред. Р. Н. Аляутдина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477922/?anchor=paragraph_al6th4#paragraph_al6th4[(1)]

Правильный ответ:

• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микробиологическими исследованиями

Обоснование

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются ликвидация клинических проявлений болезни, достижение стойкого прекращения бактериовыделения. Фролькис, Л. С. Соматические заболевания, отравления и беременность : учебник / Л. С. Фролькис, Т. Э. Макурина, Н. Г. Кочергин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457290/?anchor=paragraph_iag3sf#paragraph_iag3sf[(1)] Критерии, на которые ориентируются при оценке эффективности лечения: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=list_item_t2rr6u#list_item_t2rr6u[(1)]

Правильный ответ:

• 3 лет

Обоснование

Лица, излеченные от туберкулеза, без остаточных изменений или с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – наблюдаются по III группе ДУ – дети 3 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н"Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#table_6iqrf7[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_22/[Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_22/#list_item_18b0t2[(1)]

Правильный ответ:

• IV (А)

Обоснование

IV (А) - группа наблюдения - относятся лица, контактировавшие с больными туберкулезом по месту жительства. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н"Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/index.html#list_item_eugn30[(1)]