Неврология - кейс 221

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 68 лет направлена врачом-терапевтом участковым к врачу-неврологу.

Жалобы

На нечеткость речи, слабость в левых конечностях.

Анамнез заболевания

4 недели назад женщина, проснувшись после дневного сна, отметила онемение и слабость в левой руке. Она решила, что заснула в неудобной позе и «отлежала» руку во время сна. В дальнейшем стала отмечать, что при походке прихрамывает на левую ногу. Знакомые обратили её внимание на изменение речи, что пациентка связала с «новыми зубными протезами». Дочь пациентки, вернувшись из отпуска и отметив изменения в состоянии своей мамы, проконсультировалась со знакомым врачом и по его совету провела маме МРТ головного мозга, исследование сосудов и анализы крови. При дуплексном сканировании обнаружены умеренный (до половины диаметра) стеноз правой внутренней сонной артерии и незначительный (до 20% диаметра) стеноз левой внутренней сонной артерии. В биохимическом анализе крови найдено повышение общего холестерина до 6,8 ммоль/л, холестерина ЛПНП до 3,2 ммоль/л. По данным МРТ в области внутренней капсулы правого полушария найдена область ишемического поражения до 15 мм в диаметре, а также мелкие ишемические очаги в белом веществе обоих полушарий головного мозга. Дочь пациентки привела маму на консультацию к врачу-терапевту участковому, который рекомендовал регулярный прием антигипертензивных средств и направил пациентку к неврологу.

Анамнез жизни

* В течение 25 лет страдает артериальной гипертензией, антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, преимущественно при ухудшении самочувствия. * Вредные привычки отрицает, имеет низкую физическую активность и избыточный вес.

Объективный статус

Пациентка в ясном сознании. Артериальное давление – 140/80 мм рт.ст. (на фоне приема антигипертензивных средств), пульс – 80 в минуту, ритм правильный. При беседе с пациенткой отмечается нечеткость речи (элементы «каши во рту»), при этом пациентка свободно говорит, полностью понимает обращенную к ней речь. По данным Краткой шкалы оценки психического статуса пациентка набирает 26 из 30 возможных баллов. В неврологическом статусе также обнаружены оживление глоточных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма, снижение силы в левых конечностях до 4 баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, симптомы Тремнера и Бабинского слева. При походке пациентка незначительно прихрамывает на левую ногу, она полностью себя обслуживает.