Лечебное дело (ПП) - кейс 211

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• C-реактивный белок

Обоснование

Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. Одной из причин возникновения запоров служит колоректальный рак, вызывающий механическое препятствие для прохождения каловых масс. Одним из важных симптомов данного заболевания является анемия, обусловленная скрытой кровопотерей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_20dsnj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Запор, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/#paragraph_k3edaf[(1)]

С-реактивный белок сыворотки крови является весьма чувствительным маркером воспалительного процесса. Его определение незаменимо для верификации острого воспалительного процесса в ситуациях, когда острые воспалительные осложнения, например, острый дивертикулит, не сопровождаются лихорадкой и повышением концентрации лейкоцитов в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#list_item_6v9vdc[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ органов брюшной полости
• фиброколоноскопия

Обоснование

Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и кишечника. УЗИ в диагностике ДБ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. Метод не предполагает лучевую нагрузку, поэтому легко применим для контроля эффективности проводимого лечения. Однако, УЗИ имеет и ряд недостатков. Так, при острых воспалительных осложнениях, когда необходима компрессия датчика на переднюю брюшную стенку, усиливаются болевые ощущения у пациента, что может ограничивать экспозицию воспаленного сегмента ободочной кишки. Визуализация может быть затруднена при ожирении, метеоризме, нарушении проходимости. УЗИ относится к оператор-зависимым диагностическим технологиям, что требует дополнительного обучения специалистов для овладения соответствующей компетенцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#list_item_mf6u0r[(1)]

Колоноскопия позволяет оценить воспалительный процесс в стенке кишки в зоне расположения дивертикулов и обнаружить характерные их проявления – единичные или множественные устья дивертикулов. При хронических воспалительных осложнениях колоноскопия применяется для исключения опухолей толстой кишки и ВЗК. Колоноскопию нецелесообразно выполнять при острых воспалительных осложнениях вследствие риска перфорации, однако по данным обследования у пациентки нормальный клинический анализ крови и уровень с-реактивного белка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#list_item_v0qac6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_a58bh3[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_ba6tup[(3)] Всем пациентам с хроническим запором старше 50 лет целесообразно проведение скрининговой колоноскопии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Запор, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/#paragraph_g327ic[(1)]

Правильный ответ:

• Дивертикулярная болезнь, неосложненная форма

Обоснование

Длительный анамнез болевых ощущений в левой подвздошной области в связи с задержкой стула типичен для дивертикулярной болезни ободочной кишки. Диагноз подтверждается обнаружением дивертикулов при УЗИ, фиброколоноскопии. В отсутствие клинических (лихорадка), лабораторных (увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз) и инструментальных (по данным УЗИ и колоносккопии) признаков осложнений и, в частности, дивертикулита, ставится диагноз неосложненной формы дивертикулярной болезни. Неосложнённая форма ДБ с клиническими проявлениями преимущественно проявляется функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах. Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания. Осложнённая форма ДБ имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_eq6sg3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_3ccgel[(2)]

Правильный ответ:

• УЗИ брюшной полости

Обоснование

Всем пациентам с ДБ рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и кишечника. УЗИ в диагностике ДБ имеет первоочередное значение. Это высокоинформативный, быстрый в исполнении метод, дающий возможность детально рассмотреть кишечную стенку, дивертикулы, их содержимое, выраженность и распространённость воспалительных изменений в стенке кишки и окружающих тканях. Колоноскопия применяется для исключения опухолей толстой кишки и ВЗК после проведения УЗИ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#list_item_mf6u0r[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_vf5d0v[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_ba6tup[(3)]

Правильный ответ:

• колоректальным раком

Обоснование

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с колоректальным раком, учитывая возраст пациентки старше 50 лет, запор и боль в животе. В круг дифференциального диагноза включаются воспалительные заболевания кишечника, урогенитальные заболевания, синдром раздраженного кишечника является диагнозом исключения. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=Дифференциальная_диагностика_13#Дифференциальная_диагностика_13[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=paragraph_l191dt#paragraph_l191dt[(2)]

Правильный ответ:

• рифаксимин в сочетании с пищевыми волокнами

Обоснование

Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2-3 раза в день. Возможно назначение повторных курсов лечения. Сочетание рифаксимина с растворимыми пищевыми волокнами существенно улучшает результаты лечения неосложнённой формы дивертикулярной болезни. Традиционно, при неосложнённой форме ДБ, многие специалисты назначают пищевые волокна и пробиотики. Однако, достоверных данных об их эффективности в ликвидации абдоминальной боли до сих пор не получено вследствие гетерогенности сравниваемых групп. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#list_item_acttht[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_9usht5[(2)]

Правильный ответ:

• производные 5-аминосалициловой кислоты

Обоснование

Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением месалазина в дозе 3,0 г/сут до достижения клинического эффекта. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#list_item_jmddc5[(1)]

Правильный ответ:

• невсасывающиеся антибиотики

Обоснование

Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом. Пациентам с неосложнённой формой ДБ рекомендуется лечение с применением рифаксимина по 400 мг 2-3 раза в день. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#list_item_acttht[(1)]

Правильный ответ:

• подорожника овального оболочка семян (псиллиум)

Обоснование

Пациентам с запором при недостаточной эффективности диетических мер с целью увеличения объема кишечного содержимого и стимуляции моторики кишечника рекомендуется применение подорожника овального семян оболочки. Подорожника овального оболочка семян (Plantagoovatа), переносится пациентами лучше, чем пшеничные отруби. Высокая эффективность препарата доказана в лечении хронического запора у пожилых пациентов. Согласно обзору, включавшему 31 исследование по изучению эффективности различных слабительных средств у лиц пожилого возраста, при назначении подорожника овального оболочка семян ежедневного стула удалось достичь практически у всех пациентов, при этом по эффективности подорожника овального оболочка семян не уступала макроголю, но значительно превосходила лактулозу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Запор, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/#list_item_4bf9bb[(1)]

Правильный ответ:

• макрогола или лактулозы

Обоснование

Пациентам с запором, у которых диетические мероприятия и назначение псиллиума оказываются неэффективными и сохраняются симптомы запора, с целью нормализации стула в качестве препаратов первой линии рекомендуется назначение на 4-6 недель одного из следующих препаратов: макрогола{asterisk}{asterisk} (полиэтиленгликоль, ПЭГ), лактулозы{asterisk}{asterisk} или лактитола, способствующих размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных средств позволяет применять их у беременных и кормящих женщин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Запор, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/#list_item_7st2fu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP274/#paragraph_ebh2os[(2)]

Правильный ответ:

• перфоративный дивертикулит

Обоснование

Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани, формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#tab1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_5266be[(2)]

Правильный ответ:

• лейкоцитоза в клиническом анализе крови

Обоснование

Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Дивертикулярная болезнь, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP179/#paragraph_20dsnj[(1)] Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_b68sg9#list_item_b68sg9[(1)]