Эндокринология - кейс 333

Правильный ответ:

• суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)
• альдостерона и ренина крови
• кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)

Обоснование

Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_5_При_инциденталоме_надпочечника_в_качестве_метода_первичной_диагностики_ФХЦ_ПГ_рекомендовано_определение_свободных_метанефринов_плазмы_или_фракционированных_метанефринов_суточной_мочи[(1)]

Исследование уровней альдостерона и ренина показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_8_При_сочетании_инциденталомы_надпочечника_и_АГ_span_class_underline_рекомендована_span_первичная_диагностика_ПГА_определение_уровня_альдостерона_ренина_плазмы_и_калия_сыворотки_Положительным_первичным_тестом_на_ПГА_можно_считать_сочетание_уровня_альдостерона_в_верхней_половине_референса_10_нг_дл_100_пг_мл_277_пмоль_л_и_активности_ренина_1_нг_мл_час_или_прямого_ренина_ниже_референсного_значения[(1)]

Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_2_Всем_пациентам_с_выявленной_опухолью_надпочечника_рекомендовано_определение_кортизола_в_ранние_утренние_часы_на_фоне_подавляющего_теста_с_1_мг_дексаметазона[(1)]

Правильный ответ:

• правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников

Обоснование

Всем пациентам с инциденталомами надпочечников необходимо проведение МСКТ без контрастного усиления для выявления признаков доброкачественности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_4_1_Всем_пациентам_с_инциденталомами_надпочечников_span_class_underline_рекомендовано_span_проведение_визуализирующих_исследований_для_выявления_признаков_доброкачественности_гомогенность_структуры_низкая_плотность_менее_10_hu_т_е_признаки_высокого_содержания_липидов_С_этой_целью_исходно_рекомендуется_использование_МСКТ_без_контрастного_усиления[(1)]

Правильный ответ:

• не исключают; требуют применения дополнительных визуализирующих методов

Обоснование

Признаки доброкачественности опухоли: гомогенная структура и нативная плотность менее 10 HU. У пациентки плотность до 30 HU, что не исключает злокачественного потенциала и требует проведения трехфазной КТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_paiusa[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_4_2_Для_диагностики_злокачественного_потенциала_опухоли_span_class_underline_рекомендована_span_оценка_количественных_денситометрических_показателей_при_трехфазной_КТ[(2)]

Правильный ответ:

• АКТГ крови в утренние часы

Обоснование

При наличии образования надпочечника в качестве второго этапа исключения эндогенного гиперкортицизма при отсутствии подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в качестве второго обязательного диагностического этапа рекомендовано исследование уровня АКТГ крови. Перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_3_При_отсутствии_после_проведения_подавляющего_дексаметазонового_теста_физиологической_супрессии_уровня_кортизола_в_качестве_теста_подтверждающего_АКТГ_независимую_природу_гиперкортицизма_предлагается_использовать_определение_базального_уровня_8_00_9_00_АКТГ[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу

Обоснование

Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность. Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли необосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_4_2_Для_диагностики_злокачественного_потенциала_опухоли_span_class_underline_рекомендована_span_оценка_количественных_денситометрических_показателей_при_трехфазной_КТ[(1)]

Правильный ответ:

• D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, с подозрением на субклинический гиперкортицизм

Обоснование

Отсутствие подавления кортизола в ходе ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона в совокупности со значением АКТГ крови в утренние часы на нижней границе с высокой долей вероятности свидетельствует о наличии гиперкортицизма надпочечникового генеза, но не позволяет однозначно установить диагноз. С учетом отсутствия явных клинических проявлений речь может идти о субклинической форме заболевания. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_4glgkt[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_tac63o[(2)]

Правильный ответ:

• неопределенный

Обоснование

Выявленная опухоль менее 4 см, но высокой плотности (более 10-15 Ед H), что соответствует неопределенному КТ-фенотипу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#list_item_f73b3q[(1)]

Правильный ответ:

• 4,0

Обоснование

Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей. При размере опухоли более 4 см около 25% образований являются злокачественными. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_2leu56[(1)]

Правильный ответ:

• быстрым; 50

Обоснование

Снижение КТ-плотности через 10 мин после введения контрастного вещества более чем на 50% обладает высокой положительной прогностической значимостью в отношении диагностики доброкачественных аденом надпочечника. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_4glgkt[(1)]

Правильный ответ:

• пациентам молодого возраста, у которых имеются

Обоснование

Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_st5hqa[(1)]

Правильный ответ:

• обследование в динамике для уточнения диагноза

Обоснование

В данном случае у пациентки пожилого возраста имеется только одно коморбидное состояние – АГ 1 степени повышения, следовательно, оперативное лечение неоправданно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#3_1_3_Оперативное_вмешательство_при_бессимптомных_образованиях_надпочечников_с_очевидными_признаками_доброкачественности_по_данным_визуализирующих_методов_в_том_числе_с_лабораторно_доказанной_ФАПК_не_рекомендуется[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#5_1_Проведение_динамических_визуализирующих_исследований_пациентам_с_образованиями_менее_4_см_и_доброкачественным_КТ_фенотипом_при_отсутствии_роста_более_5_мм_за_первый_год_наблюдения_не_рекомендовано[(2)]

Правильный ответ:

• 6; 20; 5

Обоснование

При неопределенном злокачественном потенциале опухоли необходим контроль размеров опухоли через 3–6 мес. При увеличении максимального размера опухоли за короткий период наблюдения на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#5_2_При_образованиях_с_неопределённым_КТ_фенотипом_с_целью_динамической_оценки_размеров_опухоли_если_на_основании_первичной_диагностики_было_выбрано_наблюдение_рекомендовано_повторная_КТ_МРТ_через_3_6_месяцев_Хирургическое_лечение_показано_при_увеличении_размеров_за_короткий_период_наблюдения_образования_на_20_или_увеличение_максимального_диаметра_более_5_мм[(1)]