+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Гастроэнтерология - кейс 185

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент М. 39 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога

Жалобы

- на увеличение живота в объеме - отеки стоп - желтушное окрашивание склер - изжогу

Анамнез заболевания

Около 10 лет при предоперационном обследовании в крови больного был выявлен HBsAg. Больной отказался от антивирусного лечения, так как оно было дорогостоящим и он, не имея никаких жалоб, посчитал, что в нем нет необходимости. Через 8 лет больной впервые заметил увеличение живота в объеме. Был диагностирован цирроз печени, проведено лечение диуретиками с положительным эффектом: асцит разрешился. От предложенного антивирусного лечения больной отказался повторно по тем же причинам. Три дня назад вновь отметил увеличение живота в объеме, появились отеки стоп, желтуха и изжога, в связи с чем больной обратился к врачу.

Анамнез жизни

- Рос и развивался нормально - Работает офисным служащим - В анамнезе – хронический гастрит, аппендэктомия в 29 лет - Наследственность: отец умер в 68 лет от инфаркта миокарда, у матери гипертоническая болезнь, сын 12 лет здоров - Не курит, употребляет около 100 мл красного вина ежедневно на протяжении 20 лет - В юношестве применял внутривенные наркотические препараты - Лекарственные средства не принимает - Питание регулярное, аппетит снижен

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Нормостенического телосложения, рост 178 см, вес 68 кг, t тела - 36,7°C. Кожные покровы субиктеричные, сухие; склеры желтушные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Определяются отеки стоп. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 90 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край неровный, плотный, безболезненный. Селезенка 15х8 см. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Результаты

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

В полости живота большое количество свободной жидкости. Вены портальной системы расширены. Спленомегалия. Контуры печени неровные, в правой доле обнаружено гипоэхогенное образование с неровными нечеткими контурами, с активным кровотоком, размером 2,5 см.

Лапароскопия

В полости живота большое количество свободной жидкости. Вены портальной системы расширены. Спленомегалия. Контуры печени неровные.

Результаты

МРТ с введением гепатотропного контраста

Образование неоднородное, накапливает контраст в артериальную фазу. В венозную фазу контраст интенсивно вымывается. В отсроченную фазу образование гипоинтенсивное. Инвазии в сосуды нет.

Результаты

Альфа-фетопротеин

520 нг/мл (норма до 15 нг/мл)

Вопросы по задаче

План обследования

Для подтверждения того, что увеличение живота в объеме вызвано асцитом, следует прежде всего провести

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Обоснование

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости(комплексное)пациентам с ЦП с целью определения размеров и ультразвуковых характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (обнаружение асцита, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки), исключения очаговых образований печени… https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Цирроз и фиброз печени, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP715/#list_item_dp9jnb[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятно, образование представляет собой

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гепатоцеллюлярный рак

Обоснование

Учитывая наличие у больного цирроза печени, длительно текущей не леченой HBV-инфекции, неровности и нечеткости контуров и выраженного кровотока, наиболее вероятно, что образования является гепатоцеллюлярным раком. Гепатоцеллюлярный рак развивается, как правило, на фоне хронического воспаления любой этиологии (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз), неалкогольного стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз) и нарушениях иммунной системы, повреждающих печень с исходом в хронический гепатит и цирроз). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_746eqv[(1)]

План обследования

Для уточенения генеза образования оптимальным является проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • МРТ с введением гепатотропного контраста

Обоснование

При подозрении на гепатоцеллюлярный рак рекомендуется выполнить КТ или МРТ с введением внутривенного контраста. В ряде систематических обзоров рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа доказана высокая информативность МРТ с применением гепатоспецифического контрастного препарата гадоксетовой кислоты по сравнению с КТ и МРТ с использованием экстрацеллюлярных контрастных препаратов в выявлении и дифференциальной диагностике ГЦР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_ca0t9h[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#list_item_pan2jc[(2)]

План обследования

В пользу первичного злокачественного поражения печени в данном случае будет свидетельствовать изменение концентрации в сыворотке крови

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • альфа-фетопротеина

Обоснование

Альфа-фетопротеин является биомаркером гепатоцеллюлярного рака. Рекомендуется пациентам с подозрением на ГЦР или установленным диагнозом ГЦР, получающим специализированное противоопухолевое лечение или находящимся в процессе динамического наблюдения после лечения, выполнить определение концентрации в плазме опухолеспецифического маркера альфа-фетопротеина (АФП) для оценки агрессивности заболевания и прогноза его течения, контроля эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#list_item_h9dt11[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_70e7o3[(2)]

Диагноз

Полученный результат анализа крови на онкомаркер и данные инструментальных методов

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • делают диагноз первичного злокачественного поражения печени высоковероятным

Обоснование

Результат анализа на АФП считается положительным, если уровень АФП >100 нг/мл [12] или если он увеличивался на 7 нг/мл в месяц по результатам 3 последовательных измерений. Следует учитывать, что уровень АФП также может повышаться при хронических заболеваниях печени, например, при острых и хронических вирусных гепатитах, при других онкологических заболеваиях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т.д.), при беременности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_70e7o3[(1)] Диагноз печеночно-клеточного рака может считаться обоснованным без морфологической верификации, если в цирротическии измененной печени по данным одного из методов (мультифазной КТ или МРТ) выявляют типичные для ГЦР признаки, а именно: диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление опухоли размером >1 см в поздней артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_6uk55t[(2)]

Диагноз

По результатам обследования у больного имеется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Гепатоцеллюлярный рак

Обоснование

Диагноз печеночно-клеточного рака может считаться обоснованным без морфологической верификации, если в цирротически измененной печени по данным одного из методов (мультифазной КТ или МРТ) выявляют типичные для ГЦР признаки, а именно: диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление опухоли размером >1 см в поздней артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе; https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_6uk55t[(1)] Гиперинтенсивность печеночной паренхимы в гепатоспецифическую фазу позволяет отчетливо визуализировать гипоинтенсивные очаги малых размеров и с учетом особенностей их контрастирования в предыдущие фазы исследования, дифференцировать ранний ГЦР от прочих новообразований печени, в т.ч. и от регенераторных и диспластических узлов, что в ряде случаев может повлиять на изменение стадии опухолевого процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_beh46g[(2)]

Диагноз

Для лечения данного заболевания следует определить его стадию согласно +____________+ системе

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Барселонской

Обоснование

Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения. Важная особенность этой классификации в том, что в ней предложен алгоритм лечения в зависимости от стадии заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_e3kjp0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_5kirr9[(2)]

Диагноз

Для стадирования по данной системе необходимо опираться на такой показатель как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • класс цирроза печени по Чайлд-Пью (Child-Pugh)

Обоснование

Барселонская система стадирования (BCLC) учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения В последней редакции этой классификации (2018 г.) вместо классов цирроза A–B по Child–Pugh используется формулировка «сохранная функция печени», что соответствует оценке <8 баллов по классификации Child–Pugh. Терминальная стадия (BCLCD) включает критерий декомпенсации цирроза печени -класс C по Child – Pugh. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#image_r4csba[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_5kirr9[(2)]

Диагноз

Согласно данной системе стадирования гепатоцеллюлярного рака выделяют +_____+ стадий/стадии заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5

Обоснование

Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения. Выделяют 5 стадий: от 0 – очень ранней и А – ранней до D – терминальной. Стадии по BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, могут меняться при прогрессировании заболевания либо эффективном лечении. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_e3kjp0[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_5kirr9[(2)]

Диагноз

Если в печени определяются множественные фокусы гепатоцеллюлярной карциномы, нет признаков инвазии опухоли в воротную вену, поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов, функциональный статус пациента не нарушен, а степень декомпенсации цирроза печени соответствует классу В по Чайлд-Пью (Child-Pugh), то первичный рак печени соответствует +______+ стадии по Барселонской классификации

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • В

Обоснование

Промежуточная стадия (BCLC В) – случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии у пациентов удовлетворительном состоянии (ECOG0) при сохранной функции печени. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_os0229[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#image_r4csba[(2)]

Лечение

К радикальным методам лечения гепатоцеллюлярного рака относится

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • трансплантация печени

Обоснование

Радикальное лечение раннего локализованного ГЦР включает резекцию печени, ортотопическую трансплантацию печени и применение местно-деструктивных аблативных методов (радиочастотную, микроволновую аблацию и др.). Паллиативное лечение ГЦР направлено на достижение контроля над проявлениями болезни, призвано увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни пациентов. Паллиативное специализированное лечение включает интервенционно-радиологическое лечение (различные виды эмболизации) и системную химиотерапию https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_845d76[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP1_3/#paragraph_pm1qqf[(2)]

Вариатив

Вследствие увеличения объема живота при асците у данного пациента развилась

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Обоснование

Изжога - основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Механизм ГЭР связан с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: у части пациентов — нарушением эвакуации содержимого желудка, у другой — высоким внутрибрюшным давлением. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Клиническая картина https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_GERB_20176/#paragraph_3gcne[(1)] Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=list_item_c83fuc#list_item_c83fuc[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гепатоцеллюлярный рак

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации