Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 914

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) околоносовых пазух
• компьютерную томографию околоносовых пазух
• переднюю риноскопию

Обоснование

* Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) околоносовых пазух в качестве метода скрининговой диагностики пациентам с подозрением на верхнечелюстной или фронтальный синусит. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: Быстрый неинвазивный метод, который используется в основном в скрининговых целях, например, при профессиональных осмотрах. УЗИ ОНП требует определенного уровня навыков и знаний врача для проведения исследования и оценки его результатов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_ht15it[(1)]

* Рекомендовано проведение компьютерная томография придаточных пазух носа, гортани пациентам с ОС при подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений, а также пациентам с затяжным тяжелым течением ОС при отсутствии эффекта от 2 и более курсов системной антибактериальной терапии или в сложных диагностических случаях [1,55,63]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1) Комментарии: КТ является наиболее информативным методом и становится «золотым стандартом» исследования ОНП. КТ не только позволяет установить характер и распространенность патологических изменений, но и выявляет индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и ОНП, приводящие к рецидивирующему течению синусита. КТ позволяет визуализировать структуры, которые невозможно дифференцировать при обычной рентгенографии ОНП https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_lc99as[(1)]

* Рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам с ОС с целью оценки общего состояния пациента, выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии [1,2,4,5,55]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: общий осмотр проводится всем пациентов по факту обращения к врачу- оториноларингологу на амбулаторном этапе, а также при госпитализации пациента в оториноларингологическое отделение стационара. К риноскопическим признакам синуситов относятся: наличие отделяемого в носовых ходах, гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа. При осмотре полости носа (риноскопия) патологическое отделяемое в среднем носовом ходе (передняя риноскопия), как правило, свидетельствует о возможном поражении лобной и верхнечелюстной пазух, а также передних и средних клеток решетчатого лабиринта, в верхнем носовом ходе (задняя риноскопия) – о возможном поражении задних клеток решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Однако отсутствие патологического отделяемого в полости носа не исключает острое воспаление околоносовых пазух. Отделяемого в полости носа может и не быть при блокировке естественных соустий околоносовых пазух и большой вязкости транссудата. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_6771ra[(1)]

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• бактериальный посев отделяемого пазухи

Обоснование

* Рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови пациентам с ОС при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания с целью оценки уровня лейкоцитоза, а так же изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_2ti76f[(1)]

* Рекомендуется проведение микробиологического (культурального) исследования гнойного отделяемого на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или/и другим лекарственным препаратам для выбора адекватной терапии пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением ОС, находящимся на стационарном лечении, а также пациентам с затяжным течением ОС, при неэффективности эмпирических курсов антибиотикотерапии. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_i2ebmr[(1)]

Правильный ответ:

• Острый бактериальный правосторонний верхнечелюстной синусит

Обоснование

Диагноз острого синусита устанавливается на основании анализа данных анамнеза заболевания, характера клинических симптомов и результатов рентгенологического обследования пациента. Критерии установления диагноза/состояния ОС для взрослых: Заболевание с острым началом, сопровождающееся наличием у пациента 2 и более симптомов, один из которых должен быть заложенность носа и/или выделения из носа (в том числе постназальный синдром) ± боль или давление в проекции околоносовых пазух на лице ± потеря или снижение обоняния, сохраняющиеся не более 12 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_g6njr5[(1)] Не существует критериев, позволяющих в обычной клинической практике со 100% точностью поставить диагноз бактериального ОС. Суммируя данные последних международных согласительных документов по проблеме ОС, в качестве основных критериев постановки диагноза «острый бактериальный синусит» можно выделить [1,3,53,55,56]: * наличие у пациента совокупности симптомов (3 и более), к которым относят: гнойное отделяемое из носа или отделяемое только из одной половины носа любого характера в течение 3 и более дней; головные боли или ощущение давления в области лица в месте проекции верхнечелюстных или лобных пазух; лихорадка 38,0°С и выше; вторая волна заболевания (усиление выраженности симптомов ОС после временного улучшения) и лейкоцитоз в клиническом анализе крови (более 15 Х 109/л); * выраженные симптомы (лихорадка на уровне фебрильных цифр и выше; гнойное отделяемое из носа; значительное нарушение общего состояния) на момент начала заболевания, которые персистируют в течение 3-4 дней, и имеется угроза или клинические признаки развития гнойно-септических орбитальных процессов или внутричерепных осложнений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_cdv8l3[(2)]

Правильный ответ:

• средней

Обоснование

Таблица 1. Степени тяжести течения острого синусита [cols=",", options="header"] |=== |Степень тяжести |Симптомы |Легкая |Отсутствие лихорадочной реакции Умеренно выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) не влияющие или незначительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность) Отсутствие головных болей в проекции околоносовых пазух. Отсутствие осложнений |Среднетяжелая |Температура не выше 38,0°С Выраженные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность) Ощущение тяжести в проекции околоносовых пазух, возникающее при движении головой или наклоне головы Наличие осложнений со стороны среднего уха (острый средний отит) Отсутствие внутричерепных или орбитальных осложнений |Тяжелая |Температура выше 38,0°С Выраженные или мучительные симптомы риносинусита (заложенность носа, выделения из носа, кашель) умеренно или значительно влияющие на качество жизни пациента (сон, дневная активность, ежедневная деятельность) Периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, перкуссии в проекции околоносовой пазухи Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллина

Обоснование

Таблица 4. Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения острого бактериального синусита у взрослых |=== |Показание |Препараты выбора |Альтернативные препараты |Стартовая эмпирическая терапия |Амоксициллин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01CA04) внутрь 500 - 1000 мг 3 раза в сутки |Амоксициллин+[Клавулановая кислота]{asterisk}{asterisk}(Код АТХ:J01CR02) внутрь 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки или Цефуроксим{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01DC02) 250-500 мг 2 раза в сутки Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) 400 мг 1 раз в сутки Цефдиторен (Код АТХ: J01DD16) внутрь 400 мг 2 раза в сутки |Аллергия на бета- лактамные антибактериальные препараты (АТХ J01C и J01D) 2+|Джозамицин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01FA07) 1000 мг 2 раза в сутки Кларитромицин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01FA09) внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01MA12) внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01MA14) внутрь 400 мг 1 раз в сутки Клиндамицин{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01FF01) внутримышечно, 150–450 мг 3 раза в сутки, в течение 7–10 дней |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#tab4[(1)]

Правильный ответ:

• топических деконгестантов

Обоснование

* Рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа- адреномиметиков (R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) пациентам с ОС с целью разгрузочной терапии. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_qh213m[(1)]

Правильный ответ:

• пункции пораженной пазухи

Обоснование

* Рекомендовано проведение пункционного лечения пациентам с ОС при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_3j0du6[(1)]

Правильный ответ:

• неэффективной консервативной антибактериальной терапии

Обоснование

* Рекомендовано проведение пункционного лечения пациентам с ОС при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарии: Для проведения лечебной пункции верхнечелюстной пазухи должны быть показания: рентгенологическое подтверждение наличия патологического содержимого в пазухе; клинические данные за тяжёлое течение ОС или среднетяжёлое течение ОС при отсутствии эффекта от проводимого лечения, включающего системную антибактериальную терапию в течение 5-6 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#list_item_3j0du6[(1)]

Правильный ответ:

• 5-7

Обоснование

Рекомендуемая длительность терапии – у взрослых неосложненные формы 5-7 дней, осложненные формы 10-14 дней. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_sq683a[(1)]

Правильный ответ:

• цефуроксим

Обоснование

Таблица 4. Рекомендуемые антибактериальные препараты (АБП) и режимы лечения острого бактериального синусита у взрослых |=== |Показание |Препараты выбора |Альтернативные препараты |Стартовая эмпирическая терапия |Амоксициллин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01CA04) внутрь 500 - 1000 мг 3 раза в сутки |Амоксициллин+[Клавулановая кислота]{asterisk}{asterisk}(Код АТХ:J01CR02) внутрь 500/125 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки или Цефуроксим{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01DC02) 250-500 мг 2 раза в сутки Цефиксим (Код АТХ: J01DD08) 400 мг 1 раз в сутки Цефдиторен (Код АТХ: J01DD16) внутрь 400 мг 2 раза в сутки |Аллергия на бета- лактамные антибактериальные препараты (АТХ J01C и J01D) 2+|Джозамицин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01FA07) 1000 мг 2 раза в сутки Кларитромицин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01FA09) внутрь 250-500 мг 2 раза в сутки Левофлоксацин{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01MA12) внутрь 500 мг 1 раз в сутки Моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}(Код АТХ: J01MA14) внутрь 400 мг 1 раз в сутки Клиндамицин{asterisk}{asterisk} (Код АТХ: J01FF01) внутримышечно, 150–450 мг 3 раза в сутки, в течение 7–10 дней |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#tab4[(1)]

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

Отдельно необходимо выделить рецидивирующую форму острого синусита. Основным критерием постановки диагноза «Рецидивирующий острый синусит» является наличие в анамнезе в течение последнего года 4 и более эпизодов ОC, при этом периоды между обострениями (когда симптомы заболевания отсутствуют и лечение не проводится) должны длиться не менее 8 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_8o8582[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Острый синусит (ОС) – острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью <12 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый синусит, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP313/#paragraph_f0fp0q[(1)]