Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 70 лет с болями за грудиной доставлен в ОРИТ бригадой скорой медицинской помощи через 1 час 30 минут от начала приступа.
Жалобы
Боль давящего характера за грудиной с иррадиацией в левое надплечье, нижнюю челюсть. Общую слабость, холодный пот, чувство нехватки воздуха.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 5 лет. Периодически беспокоят загрудинные боли при умеренной физической нагрузке. Купировал приемом нитроглицерина. Также отмечает повышение АД до 150-160 мм рт.ст., гипотензивную терапию не получал, за медицинской помощью не обращался.
Около 1,5 часов назад при выполнении умеренной физической нагрузки появилась давящая боль за грудиной, иррадиирущая в левое надплечье, нижнюю челюсть. Самостоятельно принял нитроглицерин под язык, боль не купировалась в течение 15 минут, появилось чувство нехватки воздуха. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Со слов пациента:
* В анамнезе язвенная болезнь желудка, три месяца назад было желудочное кровотечение, лечился консервативно (выписного эпикриза не предоставил).
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имел.
* Аллергических реакций не было.
Отец здоров, у матери артериальная гипертензия, СД 2 типа.
Объективный статус
Состояние пациента средней тяжести. Положение пассивное.
Нормостенический тип телосложения. Вес – 105 кг. Рост – 178 см. ИМТ – 33.1 (Ожирение II степени).
Кожные покровы бледные, холодные, повышенной влажности. Температура тела – 36,8°С.
Сознание ясное. Фотореакция зрачков на свет сохранена.
Дыхание самостоятельное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются, ЧСС – 98 в минуту, АД – 95/65 мм рт.ст. Пульс на руках одинаковый.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Физиологические отправления в норме.
Периферических отеков нет.
На ЭКГ мониторе: зарегистрирован комплекс QS в отведениях V1-V4, подъём ST в этих же отведениях, Т – высокий ({plus})
Диурез: катетеризирован мочевой пузырь, получено 30 мл светлой желтой мочи.
Результаты инструментального метода обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях
{nbsp}
1. Элевация сегмента ST, максимальная в передне-перегородочных отведениях V2-4
2. Q-зубцы в перегородочных отведениях V1-2
3. Имеется незначительная элевация сегмента ST в I, aVL и V5 с реципрокной депрессией ST и отведении III.
Результаты лабораторного обследования
Определение уровня тропонина Т
тропонин Т - 100 нг/мл
Дополнительная информация
После проведенного ЧКВ состояние пациента внезапно ухудшилось, наросла одышка, появились влажные клокочущие хрипы, холодный липкий пот. При осмотре кожа бледная, холодная, влажная. Шейные вены набухшие, пульсируют. ЧДД – 24 в минуту. В легких влажные хрипы в нижних отделах. ЧСС – 115 в минуту. АД – 140/80 мм рт.ст.
Результаты обследования
Рентгенография грудной клетки
Рентгенологическая картина отёка лёгких.
Рентгенография грудной клетки
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ОКС с подъемом сегмента ST
Обоснование
ОКСпST диагностируют у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой»( впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, в тех случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКСпST, позже наблюдаются признаки некроза миокарда. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_1igoa[(1)]
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год, 2.1. Жалобы и анамнез
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_334ob[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016, 2.4 Инструментальные исследования
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня тропонина Т
Обоснование
«Золотым стандартом» при биохимическом выявлении некроза миокарда считают определение концентрации сердечных тропонинов Т или I.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_moprq[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год, 2.3 Лабораторные исследования
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
V1-V4
Обоснование
При крупноочаговых изменениях ЭКГ регистрируются в отведениях V1-4, диагностируют передне-перегородочный инфаркт.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_r528b[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2.4 Инструментальные исследования
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
600
Обоснование
Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующемся первичном ЧКВ ее следует увеличить до 600 мг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_8ua9h[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год. Антитромботическая терапия.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЧКВ
Обоснование
Рекомендуется реперфузионная терапия (предпочтительно первичное ЧКВ) больным с ИМпST при сохраняющейся ишемии миокарда и длительностью симптомов >12 часов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_je47k[(1)]
Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_nhrl6[(2)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год.Лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Проведение системного тромболизиса целесообразно только в первые 6 часов после появления клинических признаков ОКС. В более поздние сроки его эффективность крайне низкая.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#strong_3_2_1_показания_к_реперфузионной_терапии_strong[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год. Показания к реперфузионной терапии.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
Обоснование
Противопоказания к тромболитической терапии.
Абсолютные:
* Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
* Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.
* Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация
* Большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего мес.
* Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего мес.
* Периодические кровотечения (исключая месячные)
* Диссекция аорты
* Пункции в течении суток (биопсия печени, люмбарная пункция)
Относительные:
* Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 мес.
* Оральная антикоагулянтная терапия
* Беременность или 1 неделя после родов
* Резистентная гипертония (САД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
* Тяжелое заболевание печени
* Инфекционный эндокардит
* Обострение язвенной болезни
* Продолжительная или травматичная реанимация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_c64o5[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 г.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тенектеплаза
Обоснование
Показания: Острый инфаркт миокарда (тромболитическая терапия).
https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_3313.htm
Реестр лекарственных средств России. Тенектеплаза (Tenecteplase).
Диагностика
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию грудной клетки
Обоснование
Рентгенографию грудной клетки следует проводить как можно раньше у всех больных с ОСН для оценки размеров и четкости тени сердца, а также выраженности застоя крови в легких. Это диагностическое исследование используется как для подтверждения диагноза, так и оценки эффективности лечения. Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от отёка лёгких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/osn/[Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Рекомендации/ Рабочая группа: академик РАМН Моисеев В.С., проф.Терещенко С.Н., к.м.н. Павликова Е. П., д.м.н. Явелов И.С.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/osn/#paragraph_3o4ec[(1)]
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов; Секция неотложной кардиологии. Раздел 5.
Повышение давления крови в капиллярах малого круга приводит к поступлению жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких, обусловливая их повышенную гидратацию – отек легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. При альвеолярном отеке жидкость, богатая белком, проникает в альвеолы и, перемешиваясь с вдыхаемым воздухом, образует стойкую пену, заполняющую дыхательные пути, резко затрудняющую дыхание, ухудшающую газообмен и нередко приводящую к асфиксии. Проникновением жидкости в бронхи объясняется и такой характерный признак отека легких как влажные хрипы и клокочущее, слышное на расстоянии, дыхание. Обычно отек легких начинается, когда гидростатическое давление в капиллярах легких >26-28 мм рт. ст. (величина онкотического давления крови). Поэтому неотложные лечебные мероприятия в первую очередь направлены на снижение гидростатического давления в легких и улучшение оксигенации крови. Начальная фаза ОЛ может развиваться малосимптомно и не сопровождаться жалобами больного. Важнейшую диагностическую информацию о развивающемся застое (отеке) легких дает рентгеновское исследование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_gtbmb[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2017 год. Лечение.
Диагностика
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нитраты, морфин, диуретики
Обоснование
Органические нитраты (в частности, нитроглицерин) – эффективные венодилататоры. В более высоких дозах они приводит и к расширению артериол. Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу вследствие вазодилатации, но обладает мощным обезболивающим и седативным действием. Его следует вводить в/в в виде болюса, причем первоначальная доза препарата не должна превышать 4-5 мг. Важный компонент терапии отека легких – диуретики. Используют в/в болюсное введение фуросемида. Рекомендуемая первоначальная доза 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_jedm4[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_1g5bd[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_3pkrt[(3)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год. Лечение.
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
