Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу обратился мужчина 37 лет
Жалобы
На ощущение учащенного неритмичного сердцебиения, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Анамнез заболевания
Гипертоническая болезнь с 2013 года, когда впервые были зафиксированы высокие цифры АД - 160/100 мм рт ст, адаптирован к АД 120-130/80 мм рт ст. АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает нерегулярно. При плохом самочувствии фиксировал подъемы АД до 170/100 мм рт ст.
Настоящее ухудшение в течение 2х месяцев, когда пациента стало беспокоить учащенное неритмичное сердцебиение, появилась общая слабость, повышенная утомляемость, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.
Анамнез жизни
• хронические заболевания отрицает
• курит в течение 10 лет по ½ пачке в день, алкоголем не злоупотребляет
• профессиональных вредностей не имел
• аллергических реакций не было
• отец здоров
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 190 см, масса тела 115 кг. ИМТ=31,9. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, ЧСС 98 в 1 мин, АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Холтеровское мониторирование ЭКГ
Основной pитм меpцательная аритмия с ЧСС 66/98/160 уд в мин. Уpовень сегмента ST опpеделяли на pасстоянии 80 мс от точки j. Эпизодов депpессии сегмента ST более (-1.0) мм не обнаpужено. Эпизодов элевации сегмента ST более (1.0) мм не обнаpужено. Желудочковая эктопическая активность заpегистpиpована в количестве 647 ЖЭС или, в сpеднем, 28.6 ЖЭС/час, что составило 0.56% от общего числа комплексов QRS. Наджелудочковая эктопическая активность и паузы не зарегистрированы.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца
Аорта: не уплотнена, не расширена
Левое предсердие: увеличено - 4,4 см (N=2.7-3.8см - жен)
объем - 84 мл (до 58 мл - муж)
Полость левого желудочка: не расширена Конечнодиастолический размер = 5,6 см (N=4.2-5.8см - муж); Конечносистолический размер = 3,9 см (N=2.2-3.5см - жен, N=2.5-4.0см - муж)
Сократительная функция миокарда левого желудочка: удовлетворительная, фракция выброса - 55-60 % (по Симпсону) (N 52-72% - муж)
Нарушение локальной сократимости: нет
Межжелудочковая перегородка: не утолщена
Аортальный клапан: створки уплотнены по краям, трехстворчатый клапан
Амплитуда раскрытия: нормальная
Митральный клапан: створки не уплотнены, противофаза есть Трикуспидальный клапан: створки не уплотнены, противофаза есть Легочный клапан: створки не уплотнены
Правое предсердие: расширено площадь правого предсердия = 22 cм2 Правый желудочек: не расширен
Нижняя полая вена: не расширена коллабирует >50%
Признаков легочной гипертензии: нет
Признаки обструкции ВТЛЖ: нет
Признаки недостаточности клапанов: аортального 1-2 степени, митрального 1 степени, трикуспидального 1-2 степени, легочного 1 степени.
Суточное мониторирование АД
Показатель
Результат
Норма
Средний уровень САД днем, мм рт. ст.
146
<140
Средний уровень САД ночью, мм рт. ст.
130
<120
Ночное снижение САД, %
10
10–22
Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст.
98
<80
Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст.
74
<70
Ночное снижение ДАД, %
10
10–22
Велоэргометрия
Исходно на ЭКГ фибрилляция предсердий с ЧСС 98 уд в мин, АД – 130/80 мм рт ст. На максимуме нагрузки ЧСС – 170 уд в мин, АД – 200/100 мм рт ст, динамики сегмента ST не наблюдалось. Жалоб в ходе пробы пациент не предъявлял. Проба прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС. Толерантность к физическим нагрузкам высокая.
*Заключение:* проба на выявление скрытой коронарной недостаточности отрицательная.
трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца.
холтеровское мониторирование ЭКГ
Обоснование из источника
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами ТП и ФП для постановки диагноза аритмии, а также оценке эффективности и безопасности антиаритмического лечения больных
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_kna1j[(1)]
Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным ТП/ФП для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_bnmg4[(1)]
Рекомендуется холтеровское мониторирование ЭКГ пациентам с любыми формами ТП и ФП для выявления частых (ежедневных) приступов ФП/ТП и определения частотных параметров при пароксизмальных и персистирующих эпизодах аритмии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_68c6p[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
уровень калия
общий анализ крови
гормоны щитовидной железы
Обоснование из источника
Одной из наиболее частых внесердечных причин возникновения ФП является гипокалиемия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_5v2or[(1)]
Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_7tltp[(1)]
При впервые выявленных ФП рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6o78b[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
фибрилляция предсердий
Обоснование из источника
Характерными ЭКГ-признаками ФП являются: отсутствие зубцов Р, наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними, а также абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_rpv55[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени. Риск 3 (высокий)
Обоснование из источника
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм артериальной гипертонии (АГ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#paragraph_3vepi[(1)]
Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании, по меньшей мере, двукратного измерения АД на разных визитах.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_r0lb7[(2)]
Максимальные цифры АД у данного пациента 160/100 мм рт ст, что соответствует 2 степени артериальной гипертензии. Неоднократно пациент фиксировал подъемы АД до 170/100 мм рт ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#table_8h4cf[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#list_item_r0lb7[(2)]
У пациента имеется 3 фактора риска (курение, мужской пол, ожирение – ИМТ – 32), влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска, а также наличие ассоциированного заболевания – фибрилляции предсердий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_687/#table_u8hau[(5)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
персистирующую
Обоснование из источника
Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_e39qn[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
контроль ритма сердца
Обоснование из источника
Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально, в зависимости от характера течения аритмии, степени выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости различных групп препаратов и при обязательном учёте мнения лечащего врача и предпочтения пациента.
Учитывая впервые возникший пароксизм фибрилляции предсердий, молодой возраст и низкий риск рецидива, пациенту рекомендовано восстановление синусового ритма.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_3u176[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_ruh01[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
IV
Обоснование из источника
К факторам, ассоциированным с высоким риском ИИ/СЭ у больных с ФП/ТП, относят определяемые с помощью чреспищеводной эхокардиографии: тромбоз левого предсердия и УЛП, осложнённые бляшки в аорте, высокая (IV) степень спонтанного эхоконтрастирования, а также низкая скорость кровотока в ушке ЛП (≤ 20 см/сек). Проведение адекватной антикоагуляции позволяет снизить риск нормализационных тромбоэмболий с 1-5% до 0,5-0,8%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_gpipc[(1)]
Терапию АВК у больного ФП/ТП рекомендовано продолжать после кардиоверсии в течение как минимум 3-4 недель.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_op0l4[(1)]
У пациентов с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc, равной двум и более, антикоагулянтная терапии должна быть неопределённо долгой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_ka6s0[(2)]
Назначение пероральных антикоагулянтов можно рекомендовать мужчинам с ФП или ТП, имеющим 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больного.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_gec7m[(3)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
амиодарон
Обоснование из источника
Единственным препаратом, разрешённым к применению с целью профилактики рецидивов ФП у больных недостаточностью кровообращения, является амиодарон. В остальных случаях амиодарон не должен использоваться в качестве препарата первого выбора вследствие значительного количества внесердечных побочных эффектов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_7tfe0[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
6
Обоснование из источника
Больные с фибрилляцией и трепетанием предсердий, которым проводится профилактическая антиаритмическая или урежающая ритм терапия, должны пожизненно наблюдаться у врача-кардиолога с периодичностью визитов к врачу не реже 2 раз в год, и дополнительно при ухудшении состояния.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#paragraph_6tj3k[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
6
Обоснование из источника
У больных, получающих НОАК, рекомендуется регулярный контроль функции почек (как минимум, 1 раз в 6 месяцев).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_cfd8t[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени. Риск 3 (высокий)
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
