Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 970

Правильный ответ:

• наличия ревматоидного фактора в сыворотке
• уровня С-реактивного белка в сыворотке

Обоснование

Определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-CCP) в крови (АЦЦП), определение содержания IgM РФ и антинуклеарного фактора (АНФ Нер-2) в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f8jnj6[(1)]

СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения; СРБ является более стабильным и воспроизводимым биомаркером воспаления, чем СОЭ; повышение СОЭ и концентрации СРБ отражает локальный и системный воспалительный процесс при РА. Эти показатели, входят в число классификационных критериев РА; СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_61ag5e[(1)]

Правильный ответ:

• обзорную рентгенографию кистей

Обоснование

Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_bgfgm9[(1)]

Правильный ответ:

• Серопозитивный ревматоидный артрит, I рентгенологическая стадия

Обоснование

Приложение Г1. Классификационные критерии РА (ACR/EULAR) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_a18ckn[(1)] Диагноз выставлен согласно классификационным критериям ревматоидного артрита (АCR/EULAR, 2010): Сумма баллов выше 6 баллов подтверждает диагноз ревматоидного артрита. У данной пациентки 8 баллов {nbsp} А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов): * 1 крупный сустав (0 баллов) * 2-10 крупных суставов (1 балл) * 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) (2 балла) * 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) (3 балла) * >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) (5 баллов) {nbsp} B. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода) -- Отрицательные (0 баллов) -- Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза) (2 балла) -- Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза) (3 балла) {nbsp} C. Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода) Нормальные значения СОЭ и СРБ (0 баллов) Повышение СОЭ или СРБ (1 балл) {nbsp} D. Длительность артрита (0-1 балл) <6 недель (0 баллов) ≥6 недель (1 балл). Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#paragraph_53ce1r[(2)] Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации): 1 стадия - околосуставной остеопороз + 2 стадия – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии + 3 стадия – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах + 4 стадия – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп): 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_c12l35[(3)]

Правильный ответ:

• дистальные межфаланговые

Обоснование

Оценка статуса пациента основывается на выделении 4 категорий суставов: * Суставы исключения: ** Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястно- пястных суставов и первых плюснефаланговых суставов * Крупные суставы: ** Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные * Мелкие суставы: ** Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы * Другие суставы: * Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально- ключичный, грудинно-ключичный и др.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_vnqnc3[(1)]

Правильный ответ:

• метотрексат

Обоснование

МТ рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат «первой линии» терапии (приложение Г6 и Г7). https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_f3ju4r[(1)]

Правильный ответ:

• исследование уровня хорионического гонадотропина

Обоснование

Женщинам фертильного возраста с РА перед назначением противоревматических препаратов, запрещенных к применению в период гестации и кормления грудью, должна быть рекомендована эффективная контрацепция. В случае обоснованного подозрения на беременность рекомендована консультация акушер-гинеколога с исследованием уровня хорионического гонадотропина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_8dee2q[(1)]

Правильный ответ:

• фолиевой кислоты

Обоснование

На фоне лечения МТ рекомендуется прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_7p98b3[(1)] К факторам риска НЛР (в первую очередь «гепатотоксичности») МТ относятся отсутствие приема фолиевой кислоты, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет – факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_krroe4[(2)]

Правильный ответ:

• целекоксиб

Обоснование

Для уменьшения болей в суставах рекомендуется применять НПВП и парацетамол, которые оказывают удовлетворительный симптоматический (анальгетический) эффект. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_181v7b[(1)]

Правильный ответ:

• клинического анализа крови

Обоснование

Назначение метотрексата требует контроля АСТ, АЛТ, клинического анализа крови (нейтрофилы и тромбоциты) и исследование уровня креатинина. Приложение Г5. Рекомендации по лабораторному мониторингу пациентов с РА, получающих противоревматическую терапию https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#table_5bof53[(1)]

Правильный ответ:

• отмену метотрексата

Обоснование

У данной пациентки в анализах есть превышение концентрации АСТ/АЛТ верхней границы нормы более чем в 3 раза, что, согласно рекомендациям, требует отмены метотрексата. Возобновить прием метотрексата в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей. Лечение МТ следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей; https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_onobli[(1)]

Правильный ответ:

• рекомендована против пневмококковой инфекции

Обоснование

Всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний до начала лечения (МТ, СУЛЬФ, ЛЕФ, ГХ), ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепрессанты) и тсБПВП (селективные иммунодепрессанты: БАРИ, ТОФА, УПА) рекомендуется проведение вакцинации инактивированными вакцинами против инфекции вирусом гриппа, инактивированными вакцинами против пневмококковой инфекции. По эпидемиологическим показаниям рекомендуется введение вакцин и/или применение комбинации моноклональных антител длительного действия против иных вирусных инфекций. https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_40ta22[(1)]

Правильный ответ:

• костного анкилоза

Обоснование

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации): • 1 стадия - околосуставной остеопороз • 2 стадия – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии • 3 стадия – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах • 4 стадия – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/250_3/#list_item_c12l35[(1)]