Акушерство и гинекология - кейс 225

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови
• исследование системы гемостаза

Обоснование

Общий анализ мочи (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н))

Базовый спектр обследования беременных женщин: (1) Общий (клинический) анализ крови развернутый. (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н)) https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/#paragraph_f14n3t[(1)]

(2) Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее - АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее - ACT), глюкоза, (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее - ИБС), церебро-васкулярных заболеваниях - триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее - ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее - ЛПНП), общий холестерин. (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н)) https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/#paragraph_f14n3t[(1)]

(3) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) - количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее - АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени. (Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н)) https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 года № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN1130/#paragraph_f14n3t[(1)]

Правильный ответ:

• оценить факторы риска в отношении венозных тромбоэмболических осложнений

Обоснование

На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать - документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО. (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_0dfu8l[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствии наследственной тромбофилии

Обоснование

Полиморфизм PAI 4G4G не относится к значимым тромбофилиям (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_4dm861[(1)]

Правильный ответ:

• тромбогенный риск

Обоснование

Только суммарный тромбогенный риск определяет необходимость в гепаринопрофилактике (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии), утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#app2[(1)]

Правильный ответ:

• не назначать гепаринопрофилактику

Обоснование

У пациентки суммарно низкий тромбогенный риск, что не требует назначение НМГ-профилактики (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#app2[(1)]

Правильный ответ:

• ацетилсалициловой кислоты

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_tf2kgk[(1)] В случае суммарно низкого тромбогенного риска пациентка в НМГ-профилактике не нуждается (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_m67qgs[(1)]

Правильный ответ:

• проигнорировать результаты Д-димера

Обоснование

Д-димер и другие традиционные показатели коагулограммы и их сдвиг в сторону так называемой «гиперкоагуляции» не упоминаются как основание для проведения фармакологической (гепарины) тромбопрофилактики. При назначении НМГ необходимо действовать согласно оценке риска, при низком риске НМГ не назначается (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_m67qgs[(1)]

Правильный ответ:

• риск развития преэклампсии

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_uedd7o[(1)] В случае суммарно низкого тромбогенного риска пациентка в НМГ-профилактике не нуждается (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_m67qgs[(1)]

Правильный ответ:

• 75-150

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 22). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_uedd7o[(1)]

Правильный ответ:

• протамина сульфат

Обоснование

Протамин сульфат предназначен для лечения серьезной передозировки НФГ. (1 мг Протамин сульфата нейтрализует 100 единиц НФГ, если его ввести в течение 15 минут после НФГ (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_h14uvh[(1)]

Правильный ответ:

• снова проигнорировать изменения гемостаза, не возобновляя гепарины

Обоснование

Основным побочным действием гепарина являются геморрагии, которые могут иметь серьезные последствия и даже привести к смерти. Тяжелые кровотечения наблюдаются приблизительно у 4% пациентов с ОВТЭ, получающих лечение НФГ в условиях повседневной клинической практики. Ниже перечислены факторы, которые могут повышать риск кровотечений при введении НФГ. При массивных кровотечениях проводят восстановление объема циркулирующей плазмы и гемотрансфузии, а также применяется антидот гепарина протамина сульфат. Факторы, увеличивающие риск кровотечений при использовании НФГ: - повышение дозы; - применение вместе с фибринолитиками; - применение вместе с ингибитором ГП IIb/IIIa; - перенесенные недавно хирургическое вмешательство или травма; - сопутствующие нарушения свертывания крови. (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#Факторы_увеличивающие_риск_кровотечений_при_использовании_НФГ[(1)]

Правильный ответ:

• назначить гепаринопрофилактику

Обоснование

Назначить НМГ в течение по меньшей мере 7 дней после родов независимо от способа родоразрешения, даже если профилактика ВТЭО не проводилась в дородовом периоде (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_0f9s9c[(1)]