Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 54 лет обратилась на прием к районному гинекологу
Жалобы
На мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне менопаузы
Анамнез заболевания
Мажущие кровянистые выделения из половых путей, беспокоят в течение последних 2 месяцев.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет, работа в офисе;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* В анамнезе Кесарево сечение.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. +
ECOG 0 +
Телосложение нормостеническое. Рост 170 см. Вес 80 кг. +
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренно-влажные. Ногти, волосы не изменены. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 16/мин. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 74 уд/мин. Периферических отеков нет.
Физикальный осмотр: передняя грудная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Периферические л/у (паховые, над/подключичные, подмышечные) не увеличены. +
Гинекологический осмотр: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
PS: влагалище ёмкое, шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, длиной 2 см, диаметром 1,5 см. Слизистая оболочка светло-розовая. +
PV: тело матки подвижное, б/болезненное, обычной формы и размеров. Придатки отдельно не определяются. Параметрии не инфильтрированы.
Ректовагинальное исследование: ректовагинальная перегородка не инфильтрирована, ампула прямой кишки свободна.
Результаты обследования
УЗИ органов малого таза
Матка не увеличена, контур ровный, с единичным миоматозным узлом диаметром 1,2 см, в передней стенке п/о рубец (к/с в анамнезе) б/о. Эндометрий + 13 мм, гиперэхогенной структуры, неоднородный, контуры четко не прослеживаются. Возможна инвазия в миометрий. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Аспирационная биопсия эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала
Высокодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома.
Мазки с шейки матки для цитологического анализа
Эктоцервикс: Многослойный плоский эпителий с умеренно выраженными регенераторными изменениями воспалительного генеза – без клеточной атипии, умеренное количество слизи, лейкоцитов, немного эритроцитов.
Эндоцервикс: цервикальный эпителий в умеренном количестве без признаков атипии. Небольшое количество слизи, лейкоцитов, эритроцитов.
Цитограмма соответствует экзоцервициту.
Анализ крови на онкомаркер SCC
SCC -2,4 нг/мл ( норма до 2,5 нг/мл)
Результаты анализа крови на онкомаркер
СA125
СА125 – 14 ед/мл (норма до 35 Ед/мл)
Результаты дополнительных инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства
Печень не увеличена, без очаговых образований. Поджелудочная железа, селезенка, без особенностей. Почки обычной формы и размеров, ЧЛС с обеих сторон не расширены. В подвздошных областях и парааортально забрюшинные л/у не увеличены.
Матка не увеличена, контур ровный, с единичным миоматозным узлом диаметром 1,2 см, в передней стенке п/о рубец (к/с в анамнезе) б/о. Эндометрий + 13 мм, гиперэхогенной структуры, неоднородный, контуры четко не прослеживаются. Явных признаков инвазии в миометрий не получено. Шейка матки не гипертрофирована, без особенностей. Яичники не увеличены, без особенностей. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенография органов грудной клетки
В легких без очаговых и инфильтративных изменений. Сердечная тень отклонена влево.
Оперативное вмешательство
Пациентке выполнено оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками.
*Гистологическое заключение:* Экстирпированная матка с придатками, разрезанная хирургом по передней поверхности. Матка размерами 8х4,5х3 см, шейка гладкая блестящая, цервикальный канал длиной 2 см. В полости матки по боковой поверхности слева, ближе к границе с цервикальным каналом, определяется образование округлой формы диаметром 0,5 см, возвышающееся над поверхностью на 0,4 см. На остальном протяжении эндометрий высотой 2-3 мм. Матка в области дна толщиной 2 см.
1. Шейка матки.
2. Цервикальный канал.
3. Образование.
4. Эндометрий с истмической зоной и миометрием.
5. Правые придатки.
6. Левые придатки: +
1,2. Шейка матки и цервикальный канал обычного строения, опухолевый рост не обнаружен. +
3,4. В эндометрии разрастание высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы, прорастающей в миометрий на глубину 0,1 см (менее 1/2 толщины эндометрия). Признаков сосудистой инвазии не обнаружено. В миометрии - фокусы аденомиоза с изменениями по типу простой гиперплазии без атипии. +
5,. В левом яичнике видны единичные фолликулярные кисты. В правом белые тела. Маточные трубы с признаками фиброза стромы.
Стадия заболевания
pT1aN0M0 IA
