Колопроктология - кейс 89

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 72 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

На выделение крови и слизи со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 2 месяцев.

Анамнез жизни

Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 85 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин. Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 60 уд в мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. На высоте пальца в прямой кишке объемных образований не выявлено.

УЗИ брюшной полости и малого таза

Печень и селезенка не увеличены, без патологических изменений. Почки без изменений. Мочевой пузырь наполнен, стенки его не изменены. В верхнеампулярном отделе прямой кишки определяется опухоль до 4 см в Д, высказаться о характере образования затруднительно.

Результаты обследования

Тотальная колоноскопия с биопсией

Колоноскоп проведен в купол слепой кишки, в верхнеампулярном отделе прямой кишки (на 15 см по отметкам на колоноскопе) определяется экзофитная ворсинчатая опухоль протяженностью до 4 см в Д с признаками малигнизации. Взята биопсия.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде экзофитного образования верхнеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 142 мм от анального края и на 108 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 36 мм. Явной инфильтрирации кишечной стенки кишки не выявлено. В мезоректальной клетчатке – единичные увеличенные до 6 мм лимфоузлы без признаков метастатического поражения.

Дополнительная информация

У пациентки предпринята попытка трансанального полнослойного эндоскопического удаления опухоли, однако, при введении раствора гелофузина в подслизистый слой выявлено полное отсутствие лифтинга, что может свидетельствовать о злокачественном характере опухоли с наличием глубокой инвазии.

Выполнена передняя резекция прямой кишки

Пациентке была выполнена передняя резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена аденокарцинома с глубиной инвазии до мышечного слоя и наличием метастазов в 1 из 14 лимофузлах мезоректума.