Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 54 года, доставлен в отделение интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: “желудочно-кишечное кровотечение”.
Жалобы
Жалобы не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Со слов бригады скорой медицинской помощи, пациент найден соседями по дому без сознания. По пути в стационар отмечалась рвота измененной кровью.
Анамнез жизни
Собрать не удается. Со слов соседей, вызвавших скорую помощь, пациент длительно злоупотребляет алкоголем.
Объективный статус
* Положение пассивное. Нормостенический тип телосложения. Вес = 85 кг, рост 170 см
* Кожные покровы бледные, прохладные, липкий пот. Симптом ”бледного пятна” – замедленное заполнение (5 сек).
* Уровень сознания – глубокое оглушение, 12 баллов по шкале Глазго. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не отмечается.
* Дыхание самостоятельное, 28/мин, проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебоковых отделах, хрипов нет.
* АД не определяется. Пульс на лучевой артерии не определяется, определяется на сонной и плечевой артериях, 140 уд/мин. Насыщение гемоглобина кислородом стандартным методом пульсоксиметрии на уровне дистальной фаланги пальцев не определяется. На мониторе ЭКГ: синусовая тахикардия.
Объективный статус
* Выполнена катетеризация v. subclavia dextra, ЦВД = 0 см вод. ст.
* Живот мягкий, не вздут, на пальпацию не реагирует. Отмечается рубец после срединной лапаротомии (анамнез предыдущих оперативных вмешательств неизвестен).
* Выполнена катетеризация мочевого пузыря: получено 50 мл темно-желтой прозрачной мочи.
* Лабораторно (газовый анализатор, проба венозной крови):
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
К+
3.6
ммоль/л
3,4-5,3
Na+
135
ммоль/л
135-146
Cl-
101
ммоль/л
98-106
Glu
4.8
ммоль/л
3,9-5,3
Lac
19,1
ммоль/л
0,5-1,6
mOsm
283.6
ммоль/кг
275-310
pH
6.81
7,36-7,46
PCO~2~
28.0
мм.рт.ст
36,0-45,0
PO~2~
32
мм.рт.ст
83-108
SO~2~
48.2
%
95,0-99,0
ABE
-14.2
ммоль/л
-2,0-3,0
НСО~3~
6.7
ммоль/л
21,0-28,0
Hb
32
г/л
120-140
Ht
22
%
39-49
* Общий клинический анализ крови
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Лейкоциты
8.50
х 10^9^ кл/л
4-9
Гемоглобин
36
г/л
120-140
Гематокрит
21.0
%
39-49
Эритроциты
2.62
х 10^12^ кл/л
4,3-5,5
Тромбоциты
366
х 10^9^ кл/л
150-400
* Биохимический анализ крови
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
Билирубин общий
18
мкмоль/л
3,4–17,1
Мочевина
7.3
млмоль/л
2,5—8,3
Креатинин
76
мкмоль/л
44-106
АЛТ
19.2
Ед/л
7—41
Щелочная фосфатаза
92
Ед/л
32-100
Альфа-Амилаза
68
Ед/л
25-125
Альбумин
24
г/л
35 - 52
Результаты обследования
ПТВ, АЧТВ, фибриноген
ПТВ 21 c, МНО 1,6
АЧТВ 35 c
Фибриноген 2,8 г/л
Дополнительная информация
Пациенту выполнена ургентная ультразвуковая диагностика (УЗИ плевральных полостей, УЗИ брюшной полости на свободную жидкость, ЭХО-КГ из субкостального доступа): признаков значимого количества свободной жидкости в плевральных полостях нет, признаков тампонады сердца нет, при дыхании отмечается значительное спадение нижней полой вены (изменение диаметра более 50%). При УЗИ внутренних органов отмечаются диффузные изменения паренхимы печени по типу цирроза, расширение v.portae до 15 мм. Гепатоспленомегалия. Свободная жидкость в брюшной полости до 1 л (асцит).
В ходе дообследования у пациента отмечается ухудшение состояния.
Угнетение сознания до комы. Дыхание отсутствует. Пульсации магистральных артерий нет. АД не промеряется.
ЭКГ (стандартное второе отведение) на мониторе:
Дополнительная информация
Дополнительная информация
После комплекса СЛР в течении 6-ти минут у пациента отмечается положительная динамика, восстановлен самостоятельный ритм.
Состояние крайне тяжелое. Проводится ИВЛ через интубационную трубку, аускультативно дыхание проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебоковых, хрипов нет. Гемодинамика поддерживается инфузией норадреналина, АД= 92/45 мм. рт. ст., ЧСС=145/мин. Живот мягкий, не вздут. Анурия.
Дополнительная информация
Выполнено ЭГДС: Пищевод, кардия свободно проходимы. Кардия смыкается полностью. В дистальной трети пищевода определяются три больших варизно-расширенных вены (в положениях на 11, 1 и 4 часах) с признаками признаками малоинтенсивного продолжающегося кровотечения. Выполнено лигирование. В области дна желудка также отмечаются варикозно-расширенные вены без признаков кровотечения.
Заключение: ВРВП, состояние после эндоскопического гемостаза. ВРВЖ.
Пациент переведен в отделение интенсивной терапии.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гиповолемический шок на фоне массивной кровопотери
Обоснование
Признаками шока являются:
- бледные, прохладные кожные покровы:
- замедление заполнения бледного пятна (более 3 с);
- энцефалопатия – угнетение уровня сознания до поверхностного оглушения;
- олигурия <0,5 мл/к/ч;
- гипотензия, тахикардия, тахипное;
- нарастание уровня лактата крови до 2.4 ммоль/л
Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 165, 167-169
Нормальный или сниженный уровень pCO2 при уменьшении pH указывает на формирование первичного метаболического ацидоза.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ПТВ, АЧТВ, фибриноген
Обоснование
Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_jct61i[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери, рекомендация 16.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
* непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100-120/мин
* обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ с частотой вдохов 10/мин
* выполнить как можно быстрее дефибрилляцию разрядом 150-360 Дж (бифазный дефибриллятор)
Обоснование
Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий.
Алгоритм действий в случае определения ритма, подлежащего дефибрилляции (ФЖ или тахикардия с широкими комплексами) следующий.
• Начать СЛР в соотношении 30:2. При наличии кардиомонитора — подключить его к пациенту.
• Если остановка кровообращения произошла в ситуации, когда пациент подключен к монитору, но рядом нет дефибриллятора, то реанимационные мероприятия можно начать с нанесения одного прекардиального удара — нанести отрывистый удар по нижней части грудины с высоты 20 см локтевым краем плотно сжатого кулака. Других показаний к применению прекарди-ального удара не существует!
• Как только появится дефибриллятор, наложить электроды на грудь пациента. Начать анализ ритма сердца. Во время анализ, ритма прекратить компрессии грудной клетки.
• Разряд № 1. Если по данным мониторинга подтверждается наличие ФЖ или тахикардии с широкими комплексами, нанести один разряд (360 Дж - при монофазном импульсе.150-200 ДЖ при бифазном), минимизируя паузы между прекращ прессий грудной клетки и нанесением разряда.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 36.
Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_d6kdrs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_91rmp8[(2)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства, рекомендация 22, 23.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
* трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;
* трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровеня гемоглобина – 70-90 г/л;
* тансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л
Обоснование
Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_2ljva1[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.1 Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 26.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_66s1r4[(2)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.3. Коррекция коагулопатии, рекомендация 36.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_tjq6lv[(3)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.3. Коррекция коагулопатии, рекомендация 37.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
транексамовой кислоты 1 г в/в, с последующим в/в введением 1 г в течение 8 часов
Обоснование
Целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г в течение 8 часов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/[Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/massivebleeding/index.html#paragraph_d78fup[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.3. Коррекция коагулопатии, рекомендация 39.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кетамин
Обоснование
У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора.
Национальное руководство. Анестезиология. Краткое издание. Под редакцией А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. Геотар-Медия, 2017, стр. 146.
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/index.html[Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/index.html#paragraph_il7h99[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
терлипрессин (Реместип) 1,0 мг (1000 мкг) с интервалом 4–6 ч
Обоснование
При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше, препаратом выбора является терлипрессин (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) [68].
Терлипрессин уменьшает артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%. По данным проведенных исследований, из всех вазоактивных препаратов, терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, из ВРВ, его назначение приводит к снижению на 34 % риска смертельного исхода.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html#paragraph_e3gl11[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 21.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лактулозу (Порталак, Дюфалак)
Обоснование
Для лечения ПЭ рекомендуется использовать препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза 30,0-120,0 г/сутки); антибиотики (рифаксимин 1200 мг/сутки или ципрофлоксицин 500 мг/сутки) в течение 5-7 дней, препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) при отсутствии почечной дисфункции) (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html#paragraph_mde6eq[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 9.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кеторолак
Обоснование
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) противопоказаны пациентам с асцитом из-за высокого риска развития дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и почечной недостаточности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html#paragraph_iac57d[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 16.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цисатракурий (нимбекс)
Обоснование
Более безопасно могут применяться миорелаксанты с орган-независимымми путями элиминации – атракуриум (неспецифический гидролиз) и цисатракуриум (хофмановская элиминация). Период полувыведения и длительность действия данных препаратов не меняется при наличии патологии печени. Тем не менее, в процессе их метаболизма образуется побочный продукт – лауданозин, который элиминируется печенью. У больных с печеночной недостаточностью он может кумулировать, что несет в себе потенциальный нейротоксический эффект, который, однако, не был подтвержден клинически
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html[Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periophepat/index.html#paragraph_901njn[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 8, комментарии.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
