Гастроэнтерология - кейс 152

Правильный ответ:

• исследование кала на токсины A и B клостридии
• общий анализ крови
• С-реактивный белок
• исследование на острые кишечные инфекции
• биохимический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile) исключения клостридиальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)]

При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)]

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, глюкозы, общего билирубина, холестерина, калия (К+), натрия (Na+), хлоридов (С1-), фибриногена в крови, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, определение активности АЛТ, ACT, гамма-ГТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы в крови) для диагностики сопутствующей патологии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_i28318[(1)]

Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pr1cas[(1)]

Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения ЯК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диарее. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_7gsapn[(1)]

Правильный ответ:

• биопсия пораженных участков слизистой кишки
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
• илеоколоноскопия

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q5anlh[(1)] К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(2)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]

Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(1)]

Правильный ответ:

• Язвенный колит, хроническое течение, тотальное поражение

Обоснование

К клиническим симптомам язвенного колита у данного пациента относятся хроническая диарея до 10 руз в сутки с кровью (более 6 недель), лихорадка и синдром мальабсорбции. Артропатия и стеатоз печени расценивается как внекишечное поражение. Диагноз подтвержден эндоскопическими данными- множественными петехиями и эрозиями толстой кишки, контактной кровоточивостью и данными биопсии толстой кишки– поражение только слизистого слоя кишечника, крипт-абсцессы, а также высокими показателями активности процесса- повышение СРБ, СОЭ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#r1.5[(1)]

Правильный ответ:

• критериев _Truelove-Witts_

Обоснование

Для определения тяжести текущего обострения (атаки) ЯК, используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_btarf4[(1)]

Правильный ответ:

• среднетяжелая

Обоснование

Атака среднетяжелая согласно критериям Truelove-Witts: у пациента частота дефекаций с кровью 10 раз в сутки, но показатели пульса, температуры тела, гемоглобин, СОЭ, СРБ – укладываются в рамки среднетяжелой атаки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(1)]

Правильный ответ:

• внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания

Обоснование

Одним из системных проявлений ЯК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению, связанному с активностью заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• месалазин перорально и в клизмах

Обоснование

Рекомендуется пациентам при первой атаке или рецидиве ЯК назначение перорального месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в максимальной терапевтической дозе (в соответствии с инструкцией по применению) в комбинации с месалазином в клизмах 4 г/сут для достижения ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_kl28kj[(1)]

Правильный ответ:

• 6-8 недель

Обоснование

Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d0haih[(1)]

Правильный ответ:

• назначение системных глюкокортикостероидов

Обоснование

Рекомендуется пациентам при неэффективности месалазина в течение 2 недель и при признаках системного воспаления назначение кортикостероиды системного действия (код АТХ Н02А), глюкокортикоиды (код АТХ Н02АВ) для достижения терапевтического эффекта [46, 82, 86, 87, 88]. Уровень убедительности рекомендации - А (уровень достоверности доказательств - 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pka25j[(1)]

Правильный ответ:

• 12 недель

Обоснование

Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q7gpdu[(1)]

Правильный ответ:

• 3 года

Обоснование

Язвенный колит характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Диспансерное наблюдение при ЯК проводится пожизненно. Целью диспансерного наблюдения является, в первую очередь, профилактика колоректального рака. У большинства пациентов в стадии клинической ремиссии колоноскопия должна выполняться не реже, чем каждые 3 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_1jsotk[(1)]

Правильный ответ:

• семейный анамнез колоректального рака

Обоснование

У больных с длительным анамнезом ЯК существенно повышен риск колоректального рака, что обусловливает необходимость регулярного обследования для выявления дисплазии эпителия толстой кишки. На вероятность развития рака влияют следующие факторы: * длительность анамнеза ЯК: риск колоректального рака составляет 2% 10-летем, 8% - при 20-летнем и 18% - при 30-летнем анамнезе; * начало заболевания в детском и подростковом возрасте, хотя этот фактор может лишь отражать длительность анамнеза и не являться независимым предикторов колоректального рака; * протяженность поражения: риск наиболее повышен у пациентов с тотальным ЯК, в то время как у пациентов с проктитом риск не отличается от среднего в популяции; * наличие первичного склерозирующего холангита; * семейный анамнез колоректального рака; * тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК. Последствием высокой активности ЯК может являться воспалительный полипоз, также являющийся фактором риска развития колоректального рака. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_sa1j2t[(1)]