Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Урология - кейс 150

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 41 год обратилась к урологу по месту жительства. Ранее урологом не наблюдалась.

Жалобы

На периодически возникающую тянущую, ноющую боль в поясничной области справа.

Анамнез заболевания

В течении последних 6 месяцев пациентка отмечает тянущую, ноющую боль в поясничной области справа

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: 2002г. - лапароскопическая аппендэктомия. Травмы: отрицает. В анамнезе: ЖКБ, хронический холецистит. Акушерско-гинекологический анамнез. Живет половой жизнью с 17 лет. Беременности - 2, роды - 2. Менструации с 13 лет, регулярные, незначительно болезненные, обильные, 27 через 6 дней. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: йод – отек Квинке.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 152 см, вес 49 кг. Температура тела 36,8°С. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и влажности. Грудной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 62/мин, АД 120/67. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут. _Локальный статус:_ Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена. _Per vaginam_: влагалище рожавшей. На высоту указательного пальца без изменений. Патологических выделений не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л)	60	7 - 31
АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л)	42	4 - 32
Белок общий (г/л)	75.0	64 - 83
Билирубин общий (мкмоль/л)	23.8	2
Глюкоза (ммоль/л)	4.5	4.0 – 5.9
Креатинин (мкмоль/л)	78	44 – 115
Мочевина (ммоль/л)	4.6	1,7 - 8,3
Мочевая кислота (мкмоль/л)	196	250 – 400
Na (ммоль/л)	137	120 - 150
K - калий (ммоль/л)	3.9	3,7 - 5,4
Ca - Кальций общий (ммоль/л)	2.42	2,1 - 2,42

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
ph	5
Удельный вес	1024
Белок	Нет
Глюкоза	Нет
Кетоновые тела	Нет
Билирубин	Нет
Уробилин	Не повышен
Цилиндры	Нет
Эритроциты неизмененные	0-1-2 в в/зр
Эритроциты измененные	Единичные в п/зр
Лейкоциты	0-1-2в п/зр
Соли	Нет
Бактерии	Немного
Слизь	Немного

Исследование скорости клубочковой фильтрации

Наименование	Результат
СКФ	87 мл/мин/1,73м2

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp} *Правая почка* размерами 11,0 х 5,5 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,5 см. Отмечается расширение ЧЛС: чашечки 16 мм, лоханка 54 мм. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки в пределах нормы. *Левая почка* с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,5 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2.0 см. Дилатации ЧЛС не выявлено. В проекции верхней чашечки определяется гиперэхогенная структура с нечеткой акустической дорожкой размерами до 5 мм. Подвижность почки в пределах нормы. *Мочевой пузырь* с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым. *Печень и селезенка* без патологических изменений. *Желчный пузырь* пуст (осмотр после приема пищи) в его проекции определяется гиперэхогенная структура с четкой акустической дорожкой размером 34 мм.

Магнитно-резонансная томография почек

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp} МР картина гидронефроза справа (II ст), вероятно за счет стриктуры пиелоуретерального сегмента, мочекаменной болезни (камень левой почки). По данным экскреторной МР-урографии замедление эвакуаторной функции правой почки. МР признаки желчекаменной болезни (множество мелких камней в желчном пузыре), миоматозного узла в области передней стенки матки.

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза лабораторным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиисследование скорости клубочковой фильтрациикоагулограммуобщий анализ мочицитологический анализ мочи на атипические клетки

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
общий анализ мочи

Обоснование

* Рекомендуется выполнять биохимический анализ крови. Комментарии: в биохимическом анализе крови функция почек определяется по следующим показателям – креатинин, мочевина, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлориды). При двустороннем гидронефрозе могут быть диагностированы: повышение уровня креатинина и мочевины крови, изменения электролитов крови (повышение или снижение калия, натрия, хлоридов), свидетельствующие о нарушении функции почек (почечная недостаточность). Кроме того, гиперкалиемия, вследствие гидронефроза, является жизнеугрожающим состоянием. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_2vri6[(1)]

* Всем пациентам с подозрением на гидронефроз рекомендуется выполнение общего анализа мочи для исключения инфекции мочеполовых путей. Комментарии: клинический анализ мочи при гидронефрозе обычно без отклонений от нормативных величин, но присутствие белых кровяных телец (лейкоцитурия) и красных кровяных телец (гематурия) может свидетельствовать о наличии мочекаменной болезни или опухоли, которые нередко являются причинами обструкции и в дальнейшем гидронефроза, или же, когда обструкция мочевых путей осложняется инфицированием. Пиурия (наличие гноя) свидетельствует о наличии инфекции мочеполовых путей. Микроскопическая гематурия указывает на наличие камня или опухоли в мочевыделительной системе. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_alalr[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза в настоящее время основными инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

хромоцистоскопияцистоскопиямагнитно-резонансная томография почекМСКТ мочевыделительной системы с в/в контрастированиемультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магнитно-резонансная томография почек
ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

Обоснование

* Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии пациентам с гидронефрозом независимо от возраста для получения более точной анатомической детализации пораженной почки, оценки дифференциальной функции почек и исследования уродинамики в условиях диуретической нагрузки. Комментарии: обеспечивает комплексную морфологическую и функциональную информацию. С помощью различных режимов при МРТ с контрастом с нагрузочными пробами можно также получить изображение почечных сосудов и провести виртуальную уретерореноскопию. При выявлении дилатации ЧЛС чувствительность МРТ составляет 95-100%, специфичность – 83-90%, в случае стеноза ЛМС данные показатели составляют 92-100% и 80-95%, для уретеровазального конфликта – 89-96% и 88-96% соответственно. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_tll00[(1)]

* Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования почек (УЗИ) всем пациентам для подтверждения и определения степени гидронефроза, оценки состояния паренхимы пораженной и контралатеральной почки. Комментарии: УЗИ занимает первое место применяемых для выявления стеноза ЛМС, ГН. Однако, данная методика не дает информацию о накопительно-выделительной функции почек. Поскольку расширение ЧЛС не всегда является результатом стеноза ЛМС, ультразвуковое исследование может оказаться ложноположительным. УЗИ может быть рекомендовано как метод динамического наблюдения за пациентами, перенесшими реконструктивно-пластические или эндоскопические операции путем измерения переднезаднего диаметра (ПЗД) лоханки до и после хирургического пособия. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_2puh2[(1)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить данному больному на основании результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования?

Отметьте все подходящие варианты.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс справаГидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)Парапельвикальные кисты справаМКБ. Камень верхней трети правого мочеточника. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента справа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)

Обоснование

Для оценки выраженности гидронефротической трансформации (ГНТ) в России наиболее распространена классификация, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефроза, но при этом третью –подразделяют на две подстадии 3А и 3Б: 1-я стадия – начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия – ранний гидронефроз, при котором расширение ЧЛС сопровождается ухудшением функции почки; 3-я (А и Б) стадия – терминальный гидронефроз, характеризующийся значительным расширением чашечно-лоханочной системы и существенным снижение почечной функции. 3А стадия гидронефроза потенциально обратима, при 3Б стадии гидронефроза почечная паренхима атрофируется; изменения необратимы. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#1_5_Классификация[(1)]

Лечение

Пациентке показано(а)

Отметьте все подходящие варианты.

динамическое наблюдение за пациенткойлапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомиейэндоскопическая баллонная дилатациялапароскопическая пиелопластика справа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лапароскопическая пиелопластика справа с одномоментной холецистэктомией

Обоснование

* Рекомендуется выполнение лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН. Комментарии: в настоящее время золотым стандартом лечения гидронефроза считается лапароскопическая пиелопластика. Основными преимуществами методики считают не значимую кровопотерю, низкую послеоперационную морбидность, хороший косметический эффект и сопоставимые результаты с открытыми пиелопластиками. Данный хирургический доступ показал свою эффективность как у детей <1 года, так и у пожилых пациентов (>70 лет). В крупных исследованиях эффективность методики составляет от 85 до 100%. Операция может быть осуществлена трансперитонеально или экстраперитонеально. В проведенных исследованиях, сравнивающих данные доступы, различий в послеоперационных функциональных результатах не выявлено, однако, для выполнения пиелопластики етроперитонеоскопическим доступом требуется больше временных затрат. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_o7ocs[(1)]

Лечение

Показанием к органосохраняющему оперативному пособию является

Отметьте все подходящие варианты.

низкий уровень мочевой кислоты и мочевины кровидостаточная толщина почечной паренхимы при УЗИдостаточная функция правой почкидостаточный кровоток паренхимы правой почки при ультразвуковой допплерографии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

достаточная функция правой почки

Обоснование

* Органосохраняющая операция выполняется при сохранной функции пораженной почки (стадии до 3Б) Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_2njnh[(1)]

Лечение

Альтернативным методом хирургического лечения гидронефроза является

Отметьте все подходящие варианты.

баллонная дилатация справаустановка мочеточникового катетера-стента на 1 месяц справаоткрытая пиелопластика справа с холецистэктомиейлапароскопическая нефрэктомия справа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

открытая пиелопластика справа с холецистэктомией

Обоснование

* Рекомендуется выполнение открытых пластических операций у пациентов со стенозом ЛМС и ГН. Комментарии: золотым стандартом лечения стеноза ЛМС, ГН долгие годы считалась открытая пиелопластика, осуществляемая через передний экстраперитонеальный или люмботомический доступ. Эффективность открытых пластических операций составляет от 95-100%. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_tb34l[(1)]

Лечение

Оптимальный срок удаления мочеточникового катетера-стента после лапароскопической пиелопластики в послеоперационном периоде – через +__________+ после оперативного вмешательства

Отметьте все подходящие варианты.

3 месяца6 месяцев12 месяцев4-6 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

4-6 недели

Обоснование

* Рекомендуется удаление внутреннего стента спустя 4–6 недель после эндоскопической, открытой или лапароскопической операции. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_j4ogh[(1)]

План обследования

Наиболее оправданным методом инструментального исследования, необходимым для контроля в послеоперационном периоде, является

Отметьте все подходящие варианты.

экскреторная урографияцистоскопияультразвуковое исследование почекМРТ почек и мочевых путей

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование почек

Обоснование

* Рекомендуется выполнить УЗИ 1 раз в 6 мес., а контроль функции почек (радиоизотопное исследование) — 1 раз спустя 1 год после оперативного лечения. Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/[ Клинические рекомендации Российского общества урологов. Гидронефроз, 2019г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01637/#list_item_oikh3[(1)]

План обследования

При сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, решение вопроса дальнейшего лечения и выдачи листка нетрудоспособности осуществляется

Отметьте все подходящие варианты.

страховой компаниейврачебной комиссиейлечащим врачомглавным врачом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

врачебной комиссией

Обоснование

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 сентября 2020 г. N 925н "Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа" http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_362176/

План обследования

При поступлении в стационар пациента с открытым листком нетрудоспособности проведение врачебной комиссии необходимо осуществить

Отметьте все подходящие варианты.

в день выписки из стационарав день окончания листка нетрудоспособностиможно не проводитьв день поступления в стационар

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в день окончания листка нетрудоспособности

Обоснование

План обследования

Минимальный срок стационарного лечения пациента с гидронефрозом составляет

Отметьте все подходящие варианты.

10 суток2 недели6 суток3 недели

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

6 суток

Обоснование

Порядки и стандарты оказания медицинской помощи. МЭС https://www.medwork.ru/content/ispolzovanie-mes[https://www.medwork.ru/content/ispolzovanie-mes]

План обследования

При выписке гражданина после стационарного лечения листок нетрудоспособности выдается

Отметьте все подходящие варианты.

в день проведения врачебной комиссиипо требованию пациентав день выписки за весь период стационарного леченияв день госпитализации сроком на 15 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в день выписки за весь период стационарного лечения

Обоснование

Показать разбор решения

Диагноз

Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения справа (2 стадия)