Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент М., 37 лет, госпитализирован в торакальное отделение областной больницы.
Жалобы
На одномоментное выделение(около 200 мл) крови с кашлем, общую слабость, потливость, снижение аппетита, субфебрильную температуру тела по вечерам, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки в надлопаточной области при глубоком дыхании и кашле.
Анамнез заболевания
Болен туберкулезом легких в течение 7 лет.
Заболел во время нахождения в местах лишения свободы.
После освобождения лечился нерегулярно, отказывался от приема противотуберкулезных препаратов.
Три года не лечился и не наблюдался, постоянно переезжал, менял города.
Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года: усилилась одышка, значительно похудел (на 25 кг), рецидивирующее кровохарканье, фебрильная лихорадка во второй половине дня.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: каменщик.
Стаж: 4 года.
Образование: среднее.
Перенесенные заболевания и операции: хронические заболевания, операции отрицает.
Туберкулезный контакт не установлен.
Вредные привычки – курит (индекс курения 23 пачко/лет), алкоголь употребляет умеренно.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Рост 180 см, вес 52 кг. Температура 38,5оС Кожные покровы чистые, бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, ритмичное, поверхностное. ЧД 28 в 1 минуту. Грудная клетка эмфизематозная. При пальпации эластичная. Западение надключичной ямки справа. Правая половина отстает в акте дыхания. Притупление перкуторного тона справа в надключичной и надлопаточной областях, слева с коробочным оттенком, больше в нижних отделах, также и справа в нижних отделах. Дыхание справа в верхних отделах с амфорическим оттенком, шум писка, в нижних отделах ослаблено, на фоне которого выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Слева дыхание жесткое, по всем легочным полям разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 102 в 1 мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней и стоп.
Результаты лабораторного метода обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нильсену - КУМ обнаружены 3+
Биохимический анализ крови
Название, ед. изм.
Норма
Результат
Общий белок, г/литр
60-85
71
Альбумины, г/л
35-50
43
Фибриноген, г/л
2-4
2,7
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5-20,5
16
Непрямой билирубин, мкмоль/л
1-8
4
Прямой билирубин, мкмоль/л
1-20
12
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
24
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
32
(Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л
< 40
27
Щелочная фосфатаза, ед/л
30-110
68
Триглицериды, моль/л
0,4-1,8
0,8
Холестерин, моль/л
3,5-5,5
42
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Справа легочное поле уменьшено в объеме за счет наличия CV-magna в верхней доле, нижняя доля понижена в прозрачности за счет инфильтрации легочной ткани, косто-диафрагмальный синус запаян. Левое легкое компенсаторно расширено, в S I-II субплеврально определяются единичные очаговые тени и фокусы гомогенного характера выше средней интенсивности.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологическое исследование мокроты
Обоснование
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обоснование
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
Обоснование
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (туберкулез легких в течение 7 лет), жалоб (легочное кровотечение, общая слабость, потливость, снижение аппетита, субфебрильная температура тела по вечерам, одышка при незначительной физической нагрузке, боли в правой половине грудной клетки в надлопаточной области при глубоком дыхании и кашле), данных объективного осмотра, рентгенологического исследования, наличия МБТ в мокроте.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства).Глава 18. Туберкулез органов дыхания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=КАВЕРНОЗНЫЙ_И_ФИБРОЗНО_КАВЕРНОЗНЫЙ_ТУБЕРКУЛЁЗ_ЛЁГКИХ#КАВЕРНОЗНЫЙ_И_ФИБРОЗНО_КАВЕРНОЗНЫЙ_ТУБЕРКУЛЁЗ_ЛЁГКИХ[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные
Обоснование
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез для этиологической диагностики туберкулеза
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пре-ШЛУ
Обоснование
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам (режим пре-ШЛУ ТБ)
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mbubp7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бедаквилин, линезолид
Обоснование
Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции
Рекомендуется назначение бедаквилина в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hp1e2v[(1)]
Рекомендуется назначение линезолида в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_3sb33a[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиографическое исследование
Обоснование
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
Туберкулез у взрослых.2022. Раздел 3 1. Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_873nq2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
капреомицина
Обоснование
Побочные эффекты при лечении капреомицином связаны с его токсическим воздействием на почки, слуховой аппарат
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_u4l4oh#paragraph_u4l4oh[(1)]
Ототоксичность, основные «виновники»:
* ПТТ: аминогликозиды > капреомицин
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 Нежелательные реакции при лечении туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458242/?anchor=list_item_16ifjb#list_item_16ifjb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проведение аудиограммы, отмена препарата, уменьшение дозы препарата
Обоснование
Рекомендуется (осмотр, консультация) врача-сурдолога оториноларинголога первичный всем пациентам перед назначением/коррекцией терапии с целью проведения аудиограммы выявления/исключения нейросенсорной тугоухости и степени снижения слуха
Клинические рекомендации Минздрава России. Криопирин-ассоциированные периодические синдромы(Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках). 2023г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP758/[Клинические рекомендации Минздрава России. Криопирин-ассоциированные периодические синдромы(Другие уточненные нарушения с вовлечением иммунного механизма, не классифицированные в других рубриках). 2023г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP758/index.html#list_item_1a5b9h[(1)]
Появление побочных токсических реакций при лечении стрептомицином или другими аминогликозидами требуют немедленной отмены препаратов.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_73e0ib#paragraph_73e0ib[(1)]
осмотр врачом-оториноларингологом и аудиограмма перед назначением канамицина, амикацина, капреомицина
Туберкулез у взрослых.2022. Приложение 6. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_v796id[(1)]
аудиограмма ежемесячно
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_7ihh6a[(2)]
уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_542crp[(3)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
при подтверждении излечения туберкулеза правого верхнедолевого бронха
Обоснование
Общие противопоказания: активный туберкулез бронха на стороне поражения; активное воспаление бронхов любой природы; стеноз бронха 2-3 степени; эмфизема легких; дыхательная недостаточность II-III степени
Туберкулез у детей. 2022. 3.3.1.Коллапсотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#list_item_svlk1q[(1)]
Рекомендуется назначение клапанной бронхоблокации для лечения деструктивных изменений у пациентов с туберкулезом легких ( в первую очередь, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких ) при: длительно не закрывающейся деструкции при адекватной химиотерапии
Туберкулез у взрослых.2022. 3.3.Подраздел 1. Коллапсотерапия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_e409bt[(1)]
Абсолютное противопоказание: активное воспаление бронхов 2-3 степени любой природы, в том числе туберкулез бронхов.
Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. 2015
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec7_7/[Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. Утверждены 28.05.2015 г. на съезде фтизиатров России (X съезде РОФ) «Актуальные вопросы противотуберкулезной помощи в Российской Федерации»]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec7_7/index.html#list_item_5ssdgl[(1)]
У больных фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом КББ должен обязательно предшествовать длительный, 3-6 месяцев, период успешной химиотерапии, лучше в сочетании с искусственным пневмоперитонеумом, при которых достигнуты стабилизация процесса, снижение массивности бактериовыделения. В противном случае применение методики обречено на неудачу.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec7_7/index.html#paragraph_5152dh[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутривенное введение транексамовой кислоты
Обоснование
Гемостатическая терапия включает введение внутривенно 1 г транексамовой кислоты при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока
Лекарственное обеспечение клинических протоколов. Акушерство и гинекология / под ред. В. Е. Радзинского. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 264 с. - ISBN 978-5-9704-7529-4, DOI: 10.33029/9704-7529-4-LEK-2023-1-264. 8.3. Интенсивная терапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970475294/?anchor=paragraph_1madik#paragraph_1madik[(1)]
Антифибринолитическая терапия.
Внутривенное введение раствора Транексамовой кислоты позволяют значительно уменьшить продолжительность и объём кровопотери при ЛК независимо от причины последнего
Клинические рекомендации по тактике лечения больных легочным кровотечением, ассоциация торакальных хирургов России, г. Санкт-Петербург, 2015. Лечебная тактика при ЛК I степени
https://library.mededtech.ru/rest/documents/leg_krovot/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЁГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Ассоциация Торакальных Хирургов России, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/leg_krovot/index.html#list_item_cq749u[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Туберкулез правого верхнедолевого бронха. Легочное кровотечение. Постгеморрагическая гипохромная анемия средней степени
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
