Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная З., 57 лет, юрист, обратилась к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на боли в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, однократную рвоту, многократный жидкий стул, сухость во рту, жажду
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 5 лет, когда впервые появились боли в эпигастральной области, возникающие после приема жирной пищи (жареная утка, торт со взбитыми сливками), выраженная диарея, сохраняющаяся до 5 дней, при болях принимала но-шпу, мезим. Отмечает появление диареи при небольшой погрешности в диете, употреблении жирной жареной пищи, пирогов, обострения заболевания бывают 3-4 раза в год. В течение последнего года стала отмечать жажду и сухость во рту, диагностирован сахарный диабет. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последней недели, когда после употребления жареной картошки с курицей появились опоясывающие боли в эпигастрии, возникла диарея до 7 раз в сутки, однократно была рвота съеденной пищей.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Бытовые условия хорошие. Вредных привычек нет. +
Семейный анамнез: отец пациентки умер в возрасте 59 лет от меланомы кожи. +
Перенесенные заболевания: в возрасте 46 лет оперирована по поводу желчно-каменной болезни, проведена эндоскопическая холецистэктомия. +
На протяжении последних 7 лет диагностирована гипертоническая болезнь, с максимальными подъемами АД до 162/100 мм.рт.ст. постоянно принимает лизиноприл 10 мг 2 раза в день.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Больная гиперстенического телосложения, избыточного питания. ИМТ=30,3 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в мин. Границы сердца в норме, шумов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС 78 ударов в минуту. АД 132/80 мм рт ст. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени по Курлову 9х8х7см. Селезенка не увеличена. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
[options="header", cols=".^6,^.^5,^.^4"]
|====
|Показатель |Результат |Нормы
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,2 |м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л |138 |м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),% |43 |м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП) |0,9 |0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |85 |80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |29 |26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |33,3 |32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰ |1 |2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |270 |180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |5,8 |4-9
3+|Лейкоцитарная формула
|Нейтрофилы палочкоядерные, % |1 |1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, % |63 |47-72
|Эозинофилы, % |4 |1-5
|Базофилы, % | |0-1
|Лимфоциты, % |30 |19-37
|Моноциты, % |2 |2-10
|СОЭ, мм/ч |8 |м. 2-10 +
ж. 2-15
|====
Биохимический анализ крови с определением АлТ, АсТ, амилазы, билирубина, ЩФ, ГГТП, глюкозы, гликированного гемоглобина
|Показатель |Результат |Норма
|АлТ |18 |<45 ЕД/л
|АсТ |22 |<35 ЕД/л
|ЩФ |208 |141-460 ЕД/л
|Билирубин общий |12,8 |3,4-20 ммоль/л
|Амилаза |140 |10-124 ЕД/л
|ГГТП |32 |7-24 ЕД/л
|Глюкоза |12,7 |3,5-6,2 ммоль/л
|Гликированный гемоглобин |7,5 |<6,5%
|===
Анализ крови с определением уровня тропонина I
Тропонин I менее 0,0001 мг/мл (норма менее 0,028 мг/мл)
Общий анализ мочи
| Наименование | результат |
|---|
| цвет | темно-желтый |
| прозрачность | полная |
| белок | Нет |
| глюкоза | + |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | единичные в поле зрения |
| лейкоциты | единичные в препарате |
| соли | оксалаты - немного |
| бактерии | незначительное количество |
| слизь | умеренно |
Общий анализ мокроты
Характер: слизистая, цвет: прозрачный. Запах: отсутствует. Эритроциты – отсутствуют, лейкоциты – единичные в препарате. Эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, альвеолярные макрофаги – отсутствуют. Микобактерии туберкулеза – не обнаружены.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень не увеличена, паренхима ее однородной эхогенности. Вне- и внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Ductus holedochus – 0,5 см.V.portae 1,0 см. Селезенка не увеличена. Поджелудочная железа увеличена, диффузно неоднородная, повышенной эхогенности . Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
МСКТ органов брюшной полости
Выявлены признаки дистрофии поджелудочной железы с ее фиброзными изменениями, наличием кальцинатов и конкрементов. Обнаружена псевдокиста поджелудочной железы.
Рентгенография грудной клетки
Легочные поля прозрачны, инфильтративных и очаговых теней нет
