Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 67 лет на приеме у врача-гастроэнтеролога
Жалобы
* кровоточивость десен;
* сонливость днем, бессонница ночью;
* тремор рук;
* запор (стул 2 раза в неделю, плотный, «овечий»).
Анамнез заболевания
С 50 лет по УЗИ ставился диагноз стеатоза печени.
В течение последнего полугода стала отмечать кровоточивость десен. По УЗИ обнаружена спленомегалия.
* в общем анализе крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 3,6*1012/л, средний объем эритроцита – 98 фл, тромбоциты 32*109/л, лейкоциты 2,8*109/л;
* HBsAg отрицательный, анти-HBsAg обнаружены, анти-HCV отрицательные;
* Антитела к ВИЧ, реакция Вассермана отрицательные;
* уровень гамма-глобулинов, IgА, IgМ и IgG, ANA, antiLKM-1, ASMA, АМА-M2 в пределах референсных значений;
* мутаций C282Y и H63D в гене HFE не выявлено.
Проведено гематологическое обследование, включая стернальную пункцию и трепанобиопсию: данных за миело или лимфопролиферативное заболевание нет.
В течение последних двух недель появился тремор рук, сонливость днем, бессонница ночью.
Анамнез жизни
* В течение многих лет избыточный вес.
* С 50 лет артериальная гипертензия и сахарный диабет II типа. Принимает периндоприл и метформин
* Курение отрицает
Объективный статус
* Заторможена, на вопросы отвечает с задержкой. Астериксис.
* Рост 162 кг. Вес 95 кг. ИМТ = 36 кг/м2. Телосложение гиперстеническое. Окружность талии - 112 см.
* Единичные геморрагические высыпания на коже голеней, пальмарная эритема, телеангиоэктазии. Склеры и слизистые субиктеричны.
* ЧСС = 72 в мин. АД - 135 и 85 мм.рт.ст.
* Живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При перкуссии во всех отделах звук тимпанический.
* Перкуторные размеры печени и селезенки увеличены.
Результаты
Опросник AUDIT
3 балла
Определение концентрации алкоголя в крови
Ноль промилле
Результаты
Биохимического анализа крови
Параметр, ед. изм.
Значение
Норма
АЛТ, Ед/л
37
<40
АСТ, Ед/л
62
<40
ГГТ, Ед/л
38
<32
Билирубин общий, мкмоль/л
27
<20,5
Билирубин прямой, мкмоль/л
17
<8,6
Альбумин, г/л
34
35-52
Коагулограммы
Параметр, ед. изм.
Значение
Норма
Протромбиновый индекс, %
61
78 - 142%
МНО
1,4
0,8-1,2
Эзофагогастродуоденоскопии
Вены нижней трети пищевода расширены до 0,6 см., синюшного цвета, слизистая розовая. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована. Угол желудка не изменен. Луковица 12-перстной кишки средних размеров, слизистая ее очагово гиперемирована. Постбульбарный отдел проходим. Область большого дуоденального сосочка не изменена.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
использовать опросник AUDIT
Обоснование
Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для этого существуют валидизированные вопросники, «золотым стандартом» среди которых остается вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1982 г., который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность в разных странах.
В зависимости от количества набранных баллов производят интерпретацию теста.
8–15 баллов — пациенту следует уменьшить количество потребляемого спиртного;
16–19 баллов — употребление алкоголя наносит вред, целесообразно немедленно изменить кратность приема и количество выпиваемого спиртного;
20 баллов и более — вероятна алкогольная зависимость.
У пациентки менее 8 баллов, что с высокой долей вероятности исключает злоупотребление алкоголем.
Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени.
Раздел: Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/[Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ABP_rec/#Интерпретация_результатов[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимического анализа крови
коагулограммы
ззофагогастродуоденоскопии
Обоснование
У больных с неалкогольной болезнью печени в биохимическом анализе крови может быть выявлено повышение активности сывороточных трансаминаз, ГГТ и уровня билирубина.
У пациентов с циррозом печени при нарушении синтетической функции печени выявляется снижение уровня альбумина.
Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Раздел: Диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_t4h3k[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_s0c68[(2)]
У пациентов с циррозом печени при нарушении синтетической функции печени выявляется снижение протромбинового индекса и повышение МНО.
Методические рекомендации для врачей.
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Раздел: Диагностика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_s0c68[(1)]
При эзофагогастродуоденоскопии возможно обнаружение варикозного расширения вен пищевода при трансформации неалкогольного стеатогепатита в цирроз.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: Неалкогольный стеатогепатит. Стр. 629
Подраздел: Инструментальные исследования.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Цирроза печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс В по Child-Pugh
Обоснование
В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени:
* алкогольную болезнь печени, особое внимание следует уделить уточнению алкогольного анамнеза, для прояснения ситуации возможно применение специализированных вопросников, в том числе AUDIT,
* инфицирование вирусами гепатита В и С (исследование HBsAg, anti-HCV)
* аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз у женщин
* наследственный гемохроматоз
* лекарственное поражение печени
Методические рекомендации для врачей.
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Раздел: Дифференциальный диагноз
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_e54u5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гиперспленизма
Обоснование
При установлении диагноза цирроз печени необходимо дополнительно оценивать следующие параметры:
* выявление синдрома гиперспленизма (в первую очередь по количеству тромбоцитов).
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: цирроз печени. Стр. 660
Подраздел: Диагностика
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
печеночной энцефалопатии
Обоснование
Симптомы печёночной энцефалопатии включают изменении сознания, интеллекта,
поведения и нейромышечные нарушения.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: цирроз печени. Стр. 661
Печеночная энцефалопатия
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биопсия
Обоснование
Биопсия печени - современный «золотой стандарт» диагностики стеатоза, воспаления и стадии фиброза при неалкогольной жировой болезни печени. Данный метод позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить наличие неалкогольной жировой болезни печени и провести дифференциальный диагноз между стеатозом и неалкогольным стеатогепатитом, оценить стадию фиброза и на основании гистологических данных прогнозировать дальнейшее течение заболевания, а также исключить другие причины поражения печени.
Методические рекомендации для врачей.
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Раздел: Диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_fe5s1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
субкомпенсации
Обоснование
Циррозы печени разделяются по этиологии и степени тяжести, для чего применяют классификацию печёночно-клеточной функции при циррозе печени по Child-Pugh.
Интерпретацию осуществляют по следующим критериям:
• класс А (компенсированный): 5-6 баллов;
• класс В (субкомпенсированый): 7-9 баллов;
• класс С (декомпенсированный): 10-15 баллов.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: цирроз печени. Стр. 660
Классификация
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нормализация массы тела
Обоснование
Правильное питание, достаточная физическая активность и нормализация массы тела – основа лечения инсулинорезистентности и неалкогольной жировой болезни печени.
Методические рекомендации для врачей.
Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени
Раздел: Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/[Методические рекомендации для врачей. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Guidelines-RSLS-NASH-2016-01-03/#paragraph_397fs[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лактулозы
Обоснование
Показания к применению лактулозы:
• печёночная энцефалопатия на любой стадии,
• хронический запор.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: средства для лечения печёночной энцефалопатии. С.268
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метаболического синдрома
Обоснование
Согласно критериям, использующимся до настоящего времени, диагноз метаболического синдрома может быть поставлен при наличии любых трех признаков из пяти:
* гипертриглицеридемия,
* повышенный уровень липопротеидов низкой плотности,
* нарушение толерантности к глюкозе,
* абдоминальное ожирение,
* артериальная гипертензия.
У пациентки имеются три последних критерия.
Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Раздел 6. Метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/[Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/#paragraph_tu06r[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
запор
Обоснование
К провоцирующим факторам печеночной энцефалопатии относится запор.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: печёночная энцефалопатия. С.670
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лактулозы
Обоснование
К провоцирующим факторам печеночной энцефалопатии относится запор. Для вторичной профилактики у пациентов с запором предпочтительно назначение небольших доз лактулозы.
Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008 г.ISBN 978-5-9704-0675-5. Глава 19. Заболевания печени. Раздел: печёночная энцефалопатия. С.671
Показать разбор решения
Диагноз
Цирроз печени в исходе неалкогольного стеатогепатита, класс В по Child-Pugh
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
