Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
на
* слабость,
* похудание,
* субфебрильную температуру тела.
Анамнез заболевания
Три месяца назад после переохлаждения появились слабость, повышение температуры тела до 38,0С. Проводимая амбулаторно по месту жительства антибактериальная терапия цефтриаксоном оказалась не эффективной. В общем анализе крови: анемия (гемоглобин 100 г/л), увеличение СОЭ до 50 мм/ч. Обследован гематологами, исключен парапротеинемический гемобластоз. Общий анализ мочи – следы белка. Госпитализирован в терапевтический стационар, где была проведена мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки, выявлено симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Исключен туберкулёз (отрицательные туберкулиновые пробы, посевы мокроты на БК). Отмечались отрицательные результаты микробиологических исследований мокроты и крови на инвазивные микозы. Диагностирован саркоидоз лёгких и внутригрудных лимфоузлов, назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут, через 2 недели лечения отмечен положительный эффект. Через неделю после самостоятельной отмены преднизолона возобновился субфебрилитет, отмечалось повышение острофазовых показателей крови. При компьютерной томографии органов грудной клетки и брюшной полости сохраняются признаки активности саркоидоза. Впервые отмечено повышение креатинина сыворотки крови до 135 мкмоль/л, в связи с чем направлена на консультацию к нефрологу.
Анамнез жизни
* ОРВИ 1-2 раза в год, хронический гастродуоденит.
* Вредных привычек не имеет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 178 см. Вес 76 кг, ИМТ 24 кг/м2. Температура тела 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 76 ударов в мин, ритмичный. АД 125/75 мм рт.ст. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
|---|
| количество | 100 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1005 |
| белок | 0,3 г/л |
| уробилин | отсутствует |
| глюкоза | нет |
| лейкоциты | 5-6 в поле зрения |
| эритроциты:
неизмененные
измененные | 0-1 в поле зрения
6-8 в поле зрения |
| цилиндры | нет |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | нет |
У данного пациента выявляется снижение удельного веса мочи, невысокая протеинурия, абактериальная лейкоцитурия, эритроцитурия измененными эритроцитами.
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Гемоглобин | 110 | 120,0 - 150,0 | г/л |
| Гематокрит | 34,4 | 35,0 - 47,0 | % |
| Эритроциты | 3,46 | 4,00 - 5,70 | млн/мкл |
| Ср.объем эритроцита | 88 | 80,0 - 97,0 | фл |
| Ср.содерж.гемоглобина в эритроците | 30,13 | 28,0 - 35,0 | пг |
| Ср.конц.гемоглобина в эритроците | 340 | 330 - 360 | г/л |
| Тромбоциты | 294 | 150,0 - 320,0 | тыс/мкл |
| Лейкоциты | 9 | 4,00 - 9,00 | тыс/мкл |
| Лимфоциты абс. | 2,47 | 1,20 - 3,50 | тыс/мкл |
| Моноциты абс. | 0,36 | 0,10 - 1,00 | тыс/мкл |
| Нейтрофилы абс. | 5,5 | 2,04 - 5,80 | тыс/мкл |
| Эозинофилы абс. | 0,03 | 0,02 - 0,30 | тыс/мкл |
| Базофилы абс. | 0,00 | 0,00 - 0,07 | тыс/мкл |
| Лимфоциты | 20 | 19-37 | % |
| Моноциты | 10 | 3-12 | % |
| Нейтрофилы | 70 | 47,00 - 72,00 | % |
| юные | 1 | 0-1 | % |
| п/я | 4 | 2-5 | % |
| с/я | 65 | 55-68 | % |
| Эозинофилы | 0,2 | 0,0 - 6,0 | % |
| Базофилы | 0,03 | 0,0 - 1,0 | % |
| СОЭ по Панченкову | 30 | 2 - 20 | мм/час |
У пациента – анемия, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Общий белок | 82 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35 - 50 | г/л |
| альфа-1 | 6.8 | 2,7-5,1 | % |
| альфа-2 | 11 | 7,4-11,2 | % |
| Бета | 13.0 | 11,7-15,3 | % |
| Гамма | 24 | 15,6-21,4 | % |
| Мочевина | 6,6 | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | 251 | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,68 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 10,1 | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | 1,6 | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | 60 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 32 | 15 - 37 | Ед/л |
| ГГТ | 33 | 0-73 | Ед/л |
| Мочевая кислота | 400 | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 186 | 70-360 | Ед/л |
| Глюкоза | 5,6 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 147 | 132-150 | ммоль/л |
| Калий | 5,3 | 3,5-5,5 | ммоль/л |
| Фосфор | 1,43 | 0,81-1,45 | ммоль/л |
| Кальций | 2,73 | 2,08-2,65 | ммоль/л |
| Скорость клубочковой фильтрации | 27 | 80-120 | мл/мин |
| С-реактивный белок | 6,0 | менее 5 | мг/л |
У пациента выявлены гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, повышение уровня С-реактивного протеина, гиперкальциемия, повышение креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации
Суточная экскреция кальция
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
|---|
| Экскреция кальция | 7,8 | 2,5-7,5 | ммоль/с |
{nbsp}
*Заключение:* Гиперкальциурия
Ортостатическая проба
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| a| Белок, %о a| Эритроциты, п/зр
a| 1-я порция a| 0,32 a| 10-12
a| 2-порция a| 0,35 a| 10-15
3+^a| *Заключение:* без патологии
|====
Двухстаканная проба
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| a| 1-я порция a| 2-я порция
a| эритроциты a| 1-2 a| 3-4
a| лейкоциты a| 2-4 a| 4-6
3+^a| Патологии не выявлено
|====
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, с ровными контурами. Правая почка до 118х70 мм, толщина паренхимы 18 мм, левая 118х60 мм, толщина паренхимы 18 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Кист, конкрементов нет. Подвижность почек при дыхании обычная. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, прослеживается до периферических отделов коркового слоя.
*Заключение:* без эхоструктурной патологии.
У пациента размеры почек в норме, кортикомедуллярная дифференциация сохранена, признаков обструкции мочевых путей нет.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря
УЗИ мочевого пузыря: мочевой пузырь достаточного наполнения, емкостью 229 мл, контуры четкие, ровные, стенки не изменены, патологических эхоструктур в его просвете нет. Содержимое пузыря - анэхогенное. При ЦДК выброс из устьев обоих мочеточников симметричный. После микции остаточной мочи нет.
*Заключение:* без патологии.
