Фтизиатрия - кейс 51

Правильный ответ:

• микробиологическая и молекулярно-генетическая диагностика
• рентгенотомографическое обследование органов грудной клетки (ОГК)
• проведение диагностической пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Обоснование

Рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (молекулярно-биологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярной жидкости, промывных вод бронхов, плевральной жидкости, нативного препарата тканей трахеи и бронхов или парафинового блока, другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов пациентам с подозрением на туберкулез для выявления МБТ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_4voec3[(1)]

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, компьютерная томография. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_89k8r2[(1)]

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с Аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 2.3. Иные диагностические исследования https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_uln79i[(1)]

Правильный ответ:

• молекулярно-генетического метода выявления МБТ

Обоснование

При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_i8uprh[(1)]

Правильный ответ:

• имеется: пациент должен был быть привлечен к флюорографическому обследованию ежегодно

Обоснование

При показателе общей заболеваемости туберкулезом в субъекте Российской Федерации 40 и более на 100 000 населения) - взрослые 1 раз в год Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «21» марта 2017 г. № 124н Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза "Приложение к порядку и срокам проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза." https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz124[Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «21» марта 2017 г. № 124н Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза "Приложение к порядку и срокам проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза."] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz124/index.html[(1)]

Правильный ответ:

• доброкачественную опухоль
• периферический рак
• бронхолобулярный инфильтрат

Обоснование

Очаговая тень, чаще в III, IV, V сегментах на неизмененном фоне Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с.Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=table_rjmjmd#table_rjmjmd[(1)]

Ограниченное затемнение чаще в III, IV, V сегментах; возможно локальное усиление легочного рисунка; при метастазировании — увеличение регионарных лимфатических узлов Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с.Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=table_1kiahk#table_1kiahk[(1)]

Преимущественно неоднородное затемнение, чаще в I, II, VI сегментах, дорожка к корню легкого; бронхогенные очаги Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с.Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=table_1kiahk#table_1kiahk[(1)]

Правильный ответ:

• повторного молекулярно-генетического исследования с поиском ДНК МБТ

Обоснование

Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел Диагностика, п. 2.3 Лабораторная диагностика. – С. 20. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#list_item_nt282o[(1)]

Правильный ответ:

• Туберкулема S 2 правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ(-)

Обоснование

Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная - казеома, слоистая и конгломератная) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/#list_item_sjr70l[(1)]

Правильный ответ:

• первого (I)

Обоснование

Назначение первого (I) режима химиотерапии (режим химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью МБТ) рекомендуется следующим группам пациентов при наличии бактериовыделения, подтвержденным любым методом (бактериоскопия, посев на жидкие или твердые среды) при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину (по данным теста лекарственной чувствительности от начала настоящего курса химиотерапии или данных молекулярно- генетического метода до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя культуральным методом на жидких или плотных питательных средах) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_auea53[(1)]

Правильный ответ:

• немедленный перевод на второй (II) режим химиотерапии

Обоснование

При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, рекомендуется смена режима химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента с туберкулезом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_u7m3s8[(1)]

Правильный ответ:

• 90

Обоснование

в интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 90 суточных доз (3 месяца) комбинации из 5 лекарственных препаратов, к которым чувствительность возбудителя сохранена. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_vbq3tv[(1)]

Правильный ответ:

• продолжение интенсивной фазы II режима химиотерапии до 120-150 доз, направление на консультацию к фтизиохирургу

Обоснование

Второй режим химиотерапии: «Фазу интенсивной терапии по II режиму химиотерапии рекомендуется продлить до 120-150 доз (4 - 5 месяцев) … при условии ежемесячного проведения теста лекарственной чувствительности МГМ … без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией, но при отсутствии положительной рентгенологической динамики. Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.] Раздел 3. Лечение, п. 3.1 Химиотерапия https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_943/index.html#paragraph_dcd739[(1)]

Правильный ответ:

• обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте

Обоснование

Быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза является основой диагностических мероприятий при туберкулезе органов дыхания. Приоритетным является подтверждение/ исключение наличия микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК) в диагностическом материале методами с максимальной доступной чувствительностью и специфичностью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел Диагностика, п. 2.3. Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_4r4hp9[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ/ШЛУ ТБ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.] Раздел 3.2. Хирургическое лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_12r83u[(1)]