Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Участковый врач-педиатр вызван на дом к девочке 5 лет
Жалобы
На приступообразный кашель до 15 раз в день, периодически до рвоты
Анамнез заболевания
Заболела остро, примерно 12 дней назад, когда появились жалобы на сухой кашель, насморк. К врачу не обращались, родители самостоятельно давали сироп с экстрактом листьев плюща, лоратадин, проводили полоскание горла хлоргексидином. Температура тела за весь период заболевания до фебрильных значений не повышалась, эпизодически повышение температуры до 37,3-37,4°С. Кашель постепенно усиливался, становился более навязчивым, в последние три дня приобрёл приступообразный характер. Приступы кашля до 15-20 раз в сутки, заканчивались отхождением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты, рвотой 4-5 раз в сутки.
Анамнез жизни
Психомоторное развитие по возрасту. Травм и операций не было. Аллергоанамнез: отягощён. Аллергическая реакция в виде сыпи на приём ибупрофена в сиропе, шоколад, цитрусовые. Вакцинация по индивидуальному графику в связи с отказом родителей. От кори привита однократно в 3 года, от полиомиелита привита; от коклюша, дифтерии, гриппа не привита. Туб. анамнез не отягощён, БЦЖ в роддоме, р-ция Манту год назад отрицательная. Перенесенные заболевания: ОРВИ до 7-8 раз в год, ветряная оспа. На диспансерном учёте у узких специалистов: у гастроэнтеролога – функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, дисфункция билиарного тракта, ЛОР – гипертрофия аденоидов. Эпидемиологический анамнез: дома никто не болеет, детские дошкольные учреждения не посещает.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие страдает, вялая, плаксивая. Лицо одутловатое, отмечается небольшая отёчность век. +
Кожные покровы: бледные, чистые от сыпи, суховатые. Видимые слизистые: бледно-розовые, умеренной влажности, субконъюктивальные кровоизлияния. Пальпируются тонзиллярные и подчелюстные лимфоузлы до 0,5 см безболезненные, эластичные. Носовое дыхание не затруднено. +
Ротоглотка: слизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек не гиперемирована, миндалины без наложений. Язык чистый, влажный. Отмечается надрыв уздечки языка. +
При осмотре: приступ кашля с гиперемией лица, набуханием шейных вен, слезотечением, язык высовывается из ротовой полости. За серией кашлевых толчков следует судорожный свистящий вдох. Заканчивается приступ отхождением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты. Одышки нет. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются сухие и влажные среднепузырчатые хрипы над всей поверхностью лёгких. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. +
При пальпации живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень на 0,5 см от края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. +
Мочеполовая система: Пальпация области почек безболезненна. Симптом поколачивания безболезненный с обеих сторон. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", width="100%",cols=",^,^,^,^"]
|===
|Показатель |Ед.| Min| Max| Результат
|Эритроциты |млн/мкл| 3,7| 5,7 |6.10
|Гемоглобин| г/л| 107| 145| 133.00
|Тромбоциты |тыс/мкл| 229 |553| 403.00
|Лейкоциты |тыс/мкл| 5,5 |15,5| 24.70
|Нейтрофилы |% ||| 15
|Базофилы| % | || 0
|Эозинофилы |%| 1| 6| 2
|Лимфоциты| %| 30 |55 |73
|Моноциты |%| 3| 9| 10
|СОЭ по Панченкову |мм/ч| 2| 15| 10
|====
ПЦР мазка из ротоглотки на возбудителей коклюша
[options="header", width="100%",cols=",^,^,^,^"]
|===
|Показатель |Ед.| Min| Max |Результат
|Bordetella pertussis| -| | |обнаружено {plus}{plus}{plus}
|Bordetella parapertussis| -| || не обнаружено
|Bordetella bronchiseptica |-| | | не обнаружено
|====
Микробиологическое исследование мочи
Роста микрофлоры не выявлено
Мазок из носа на микрофлору
Рост нормальной микрофлоры без определения антибиотикочувствительности
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции очаговые и инфильтративные тени не выявлены. Отмечается повышенная воздушность лёгочных полей. Лёгочный рисунок значительно обогащён во внутренних и нижних отделах с обеих сторон за счёт сосудистого и интерстициального компонентов. Тень сердца не расширена. Корни лёгких расширены, разрыхлены. Плевральных изменений нет.
