Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 51 года на приеме у врача-терапевта.
Жалобы
Жалуется на одышку при ходьбе по ровной местности, с трудом проходит 100 метров. Поправился на 5 кг за месяц, хотя не изменил питание. Беспокоят также отеки ног, которые нарастают к вечеру. Очень ослаб, не может выполнять свою обычную работу по дому, с трудом выполняет рабочие обязанности.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 2 лет, когда впервые возникли боли в груди, обследовался, поставили диагноз «Стенокардия», назначили лечение. Однако принимал лекарства беспорядочно, не все назначенные препараты. Через год после первого обращения возник сильный приступ болей, был госпитализирован с диагнозом «Острый инфаркт миокарда». Был установлен стент, после выписки назначено лечение. Однако пациент опять не принимал препараты регулярно, продолжал курить. В настоящее время принимает ацетилсалициловую кислоту, бисопролол (тромбоасс, конкор). МНН.
Артериальное давление не повышается, поддерживается на уровне 120-110 мм рт. ст. Боли в груди беспокоят очень редко. При болях использует нитроспрей с хорошим эффектом.
Страдает нарушением сна – трудности с засыпанием, тяжело пробуждается. Ночью несколько раз встает помочиться.
Анамнез жизни
Образование высшее. Работает программистом в крупной компании. После перенесенного инфаркта несколько снизил нагрузку, но по-прежнему иногда работает по ночам. Живет один, разведен. Дети – сын и дочь школьных лет - живут с матерью. Квартира отдельная, небольшая. Питается большей частью в кафе и закусочных, а также заказывает еду на дом. Алкоголь не употребляет вообще, но пьет много сладких газированных напитков. В день выпивает 3-4 чашки кофе. Курит в течение 30 лет, сейчас примерно полпачки сигарет в день, уменьшил количество после перенесенного инфаркта. Пытался бросить курить, безуспешно, за помощью по освобождению от никотиновой зависимости не обращался. Наркотические и психоактивные вещества не употребляет. Мать пациента жива, страдает гипертонической болезнью, имеет избыточную массу тела. Отец скончался в возрасте 50 лет, причину смерти не знает, так как с отцом не жил.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вошел в кабинет, задыхаясь (второй этаж). Изо рта неприятный запах. Зубной ряд неполный, слизистая оболочка десен гиперемирована, признаки пародонтоза. Язык влажный, обложен сероватым налетом. ЧД 22 в минуту. Рост 188 см, масса тела 83 кг. АД 100/70 мм рт. ст. ЧСС 53 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на верхушке. В легких жесткое дыхание, небольшое количество сухих хрипов в нижних отделах легких. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Край ее округлый, мягкий. Живот при пальпации безболезненный. Стопы и голеностопные суставы отечны, голени пастозны.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение содержания натрийуретического пептида в крови
Содержание NTproBNP в крови 560 пг/мл (N до 300 пг/мл)
Общий анализ крови
Общий анализ крови
Определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов
Определение содержания свободного кальция для оценки сократимости миокардиоцитов
1,16 ммоль /л (N 2,15-2,5)
Определение содержания тропонина I
0,23 нг/мл (N менее 0,29 нг/мл )
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
Электрокардиограмма
Эхокардиограмма
Аорта не расширена, стенки уплотнены, утолщены. АК трехстворчатый, створки кальцинированы, в раскрытии не ограничены. Кровоток снижен.
ЛП выраженно увеличено (см. индекс объема ЛП >34 мл/кв.м). МПП на всем протяжении, без признаков сброса крови. Qp/Qs=1
ЛЖ расширен (см. индекс КДО), стенка МЖП утолщена. Масса миокарда (>105 г/кв.м) увеличена, ОТС (<0,42) в норме. Фиброз и акинезия нижне-перегородочной, задней ст. ЛЖ, гипокинезия передне-перегородочной, боковой ст. ЛЖ. Глобальная сократительная способность сердца умеренно снижена. Диастолическая дисфункция ЛЖ по псевдонормальному типу. Повышение КДД ЛЖ до 21 мм рт.ст. МК фиброзирован, створки кальцинированы. Умеренная МР. Правое предсердие расширено, правый желудочек не расширен. ПСПЖ 4,4 мм. TAPSE снижена. ТК и ПК уплотнены. Незначительная ТР и ПР. НПВ не расширена, спадается на вдохе <50%. Расчетное давление в ЛА не повышено. Область перикарда без особенностей.
*Заключение:* Очаговые и фиброзные изменения миокарда ЛЖ. ФВ 36% Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с его дилатацией. Дилатация левых камер сердца и правого предсердия. Диастолическая дисфункция 2 типа с повышением КДД ЛЖ. Кальциноз АК и МК. МН 2 ст. ТН 1 ст. ПН 1 ст. Оценка показателей выполнена в соответствии с Рекомендациями ASE/EACVI от 2015 г.
Результаты инструментального обследования
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов
определение содержания натрийуретического пептида в крови
общий анализ крови
Обоснование
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общего анализа крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий, натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов, общего (клинического) анализа мочи.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]
Всем пациентам для верификации диагноза сердечной недостаточности рекомендуется определение общего анализа крови (исключение анемии, оценка уровня тромбоцитов, лейкоцитов)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиограмма
эхокардиограмма
Обоснование
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокад правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ХСН рекомендуется эхокардиограмма для верификации диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 3 ф.кл
Обоснование
При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие жалоб на утомляемость, одышку, отеки ног и сердцебиение. При сборе анамнеза особое внимание рекомендуется уделить наличию у пациента патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям.
Год назад пациент перенес инфаркт миокарда. На эхокардиограмме отмечается низкая фракция выброса (36%), акинезия.
Характерные клинические признаки и симптомы хронической сердечной недостаточности:
a| *Симптомы*
a| *Типичные*
a| Одышка
a| Ортопноэ
a| Пароксизмальная ночная одышка
a| Снижение толерантности к нагрузкам
a| Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после нагрузки
a| Увеличение в объеме лодыжек
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_mul8q6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографией грудной клетки
Обоснование
Выполнение рентгенографии органов грудной клетки рекомендуется для оценки кардиоторакального индекса (кардиомегалия кардио-торакальный индекс (КТИ)>50%), исключения нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких, а также с целью выявления заболеваний легких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_somjm3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
препаратом из класса ингибиторов АПФ
Обоснование
Ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (β-АБ) и альдостерона антагонисты (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АМКР) рекомендуется для лечения всем больным симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ < 40%
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
продолжать прием препарата, медленно титруя дозу
Обоснование
Применение эналаприла в начальной дозе 2,5 мг *2 раза не соотвествует режиму дозирования, указанному в инструкции по применению лекарственного препарата, однако клиническая эффективность и безопасность данного режима были показаны в рандомизированном клиническом исследовании SOLVD c 12-летним периодом наблюдения пациентов, в связи с чем данный режим дозирования рекомендован к применению.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_5u1u2c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гиперкалиемии
Обоснование
При применении АМКР в комбинации с иАПФ/БРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0 ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_a6ahl3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонист рецепторов Неприлизина
Обоснование
Валсартан {plus} Сакубитрил рекомендуется вместо иАПФ у амбулаторных больных со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ, бета-адреноблокаторами и АМКР для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_2js1ec[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана после компенсации явлений сердечной недостаточности
Обоснование
Противопоказаниями к физическим тренировкам являются: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3-5 дней, тяжелая стенокардия, неконтролируемый сахарный диабет, недавние тромбоэмболии, тромбофлебит, впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий. Риск осложнений при физических тренировках повышен в следующих ситуациях: увеличение веса более чем на 1,8 кг в предыдущие 1-3 дня, инотропная поддержка добутамином, снижение систолического артериального давления на нагрузке, сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, IV ФК ХСН, тахикардия > 100 уд/мин в покое, сопутствующие заболевания, ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_43rq2r[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
модификация факторов риска
Обоснование
Важным аспектом в успешном лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдению рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сократить потребление натрия (соли)
Обоснование
Снижение ответа на диуретическую терапию также может быть обусловлено нарушением солевой диеты и приемом НПВ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ve4kud[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
врачом общей практики и кардиологом совместно
Обоснование
Считается, что в большинстве случаев ХСН вполне достаточно наблюдения под контролем врачей общей практики при условии, что последние обладают соответствующими знаниями и опытом в ведении таких больных. Однако если у больного, несмотря на прием стандартной терапии по поводу ХСН, сохраняются те или иные симптомы, к его ведению следует подключать врача-кардиолога. На сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения больного с ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_dpiabh[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС. Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса 3 ф.кл
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
