Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной, 52 года, обратился в поликлинику.
Жалобы
• изжога;
• упорная тошнота и обильная кислая рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение;
• отрыжка с запахом «тухлых яиц», ощущение переполнения желудка;
• общая слабость;
• снижение веса на 5 кг за последние два месяца.
Анамнез заболевания
В возрасте 30 лет у больного впервые диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 40-летнем возрасте оперирован по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последние годы к врачам не обращался, не обследовался, самостоятельно принимал соду и омепразол в связи с участившимися изжогами. Последние два месяца появилась тошнота и тяжесть в эпигастральной области, стал вызывать рвоту для облегчения самочувствия. Заметил, что потерял в весе, начали беспокоить слабость, повышенная утомляемость.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Вредные привычки: курит до 20 сигарет пачки в день, алкоголь употребляет систематически, особенно после смерти жены год назад.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 36 лет.
* Наследственность: у деда, отца и старшего брата язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин по типу крапивницы.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Вес 65 кг, рост 170 см. ИМТ – 20 кг/м₂. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. ЧДД 16 в мин.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 74 уд. в мин. АД 130/70 мм рт.ст. При осмотре живота в вертикальном положении брюшная стенка выбухает. При пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Справа от средней линии живота, в подложечной области определяется «поздний шум плеска» (положительный симптом Василенко). Печень перкуторно находится по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул нерегулярный, запоры до 2-3 дней.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
130,0
Гематокрит
35,0 - 47,0
41,7
Лейкоциты
4,00 - 9,00
8,60
Эритроциты
4,00 - 5,70
5,41
Тромбоциты
150,0 - 320,0
223,0
Ср.объем эритроцита
80,0 - 97,0
87,2
Ср.содерж.гемоглобина
26,5 – 33,5
30,2
Индекс распределения эр-тов коэф.вар.
10,0 – 15,0
12,3
Лимфоциты абс.
1,2 - 3,2
1,4
Моноциты абс.
0,3 – 0,8
0,3
Гранулоциты абс.
1,2 – 6,8
2,5
Лимфоциты
17,0 - 48,0
30,1
Моноциты
2,0 - 10,0
6,8
Гранулоциты
43,0 - 76,0
63,1
СОЭ (по Вестергену)
<20
36
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный.
Быстрый уреазный тест
Быстрый уреазный тест - положительный
Определение антител класса Ig G к H. рylori
Антитела Ig G к H. pylori – 2,4 ед/мл (менее 0,9 – отрицательный, 0,9 -1,1 – сомнительный, более 1,1 – положительный)
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
В протоколе ЭГДС отмечено: желудок растянут, гипотоничен, содержит большое количество содержимого с остатками пищи, затрудняющими детальный осмотр слизистой. Пилорус сужен до 0,5-0,3 см, аппаратом непроходим.
ЭГДС
*Заключение*: Картина рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны с сужением. Дуоденит. Быстрый уреазный тест - положительный
Контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
Рентген желудка
Желудок увеличен, растянут. Большая кривизна на уровне гребней подвздошной кости. Натощак содержит большое количество жидкости, остатки пищи. Перистальтика ослаблена. Привратник резко сужен, рубцово изменен. Через 6-12 часов в желудке выявлены остатки контрастного вещества. Эвакуация контрастного вещества происходит через 24 часа.
*Заключение*: Пилородуоденальный стеноз желудка.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ кала на скрытую кровь
быстрый уреазный тест
клинический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_2rat1s[(1)]
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции _Н. рylori_ с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_1d73om[(1)]
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_h4c3vr[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки
эзофагогастродуоденоскопия
Обоснование
Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается … рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_p1ifqm[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_m8f0l5[(2)]
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_7i0a4n[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_i2drcf[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с _H. рylori_, в стадии ремиссии
Обоснование
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);
* физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации);
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_mviv5q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_jm41bc[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_gj7n2j[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#list_item_0h6et8[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пилорического отдела желудка
Обоснование
Диагноз установлен на основании нарастающих жалоб на нарушение пассажа пищи у пациента с многолетним течением язвенной болезни 12-перстной кишки и подтвержден инструментальными методами исследования.
Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко). При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_u82ova[(1)]
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Yaz_2020/[Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Yaz_2020/index.html#paragraph_5ln8ll[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
14
Обоснование
Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Yaz_2020/[Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_Yaz_2020/index.html#paragraph_5ln8ll[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическом отделении
Обоснование
Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у пациентов с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенке двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.
Рубцовые стенозы верхних отделов пищеварительного тракта доброкачественного генеза являются показанием для дренирующих операций после коррекции водно-электролитных нарушений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_73mk3r[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Курлинга
Обоснование
К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга)…
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_6rs20f[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
НПВП
Обоснование
Н. pylori- негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_k84jgk[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Кушинга
Обоснование
К стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, …после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга)…
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_6rs20f[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение ДНК _H. рylori_ методом ПЦР
Обоснование
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена _Н. pylori_ в кале.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4-6
Обоснование
Для контроля эрадикации, который проводят через 4–6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP277/#paragraph_lq144v[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с H. рylori, в стадии ремиссии
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
