Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 66 лет обратился в приёмное отделение стационара.
Жалобы
На кашель с отхождением незначительного количества кровянистой мокроты (тёмными сгустками), повышение температуры тела максимально до 38,5°С, выраженные боли в правых отделах грудной клетки (передне-нижние отделы, подлопаточная, надлопаточная области), слабость, потливость, умеренную одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
11.08.19 у пациента появились боли в правой подвздошной области. 12.08.19 был прооперирован по поводу флегмонозного аппендицита. Через неделю, 19.08.19 отметил появление жалоб на боли и дискомфорт в области лопатки справа, в грудном отделе позвоночника, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Обратился к терапевту и был направлен к неврологу с диагнозом: Остеохондроз грудного отдела позвоночника, мышечно-тонический синдром. Направлен на МРТ грудного отдела, заключение: Дорсопатия грудного отдела, С-образный сколиоз, грыжа Шморля. +
В дальнейшем боли усилились, распространились на другие отделы правой половины грудной клетки. Кроме того, стало отмечаться повышение температуры тела до 38,5°С, появился непродуктивный кашель, наросла слабость, появилась потливость. +
22.08.19 при рентгенографии органов грудной клетки выявлена нижнедолевая правосторонняя пневмония, в анализе крови от 22.08.19 – лейкоцитоз до 14,4 х 10*9. +
Был госпитализирован в инфекционную клиническую больницу, ушел из больницы 24.08.19 под расписку. Эпикриз не представлен (рекомендовано забрать 26.08.19). +
В тот же вечер впервые отметил появление алой пенистой мокроты и решил обратиться в приемное отделение стационара.
Анамнез жизни
* наследственность не отягощена;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* аллергологический анамнез не отягощён;
* хронические заболевание отрицает;
* профессиональных вредностей не имел.
Объективный статус
Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычного цвета, высыпаний нет. Слизистые оболочки чистые, зев не гиперемирован. Отёков нет. Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Дыхание через нос свободное, частота дыхательных движений 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна. При аускультации лёгких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах справа, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах справа. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 76 в минуту, артериальное давление 130/85 мм рт. ст. Пульсация периферических сосудов хорошая. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Сознание ясное, сон не нарушен, оценка своего состояния адекватная.
Результаты обследования
Индекс Geneva
Средняя вероятность
Индекс Wells
Средняя вероятность
Индекс PESI
Низкая ожидаемая смертность (1,7–3,5%)
Индекс sPESI
Ожидаемая смертность 1,0%
Результаты обследования
Компьютерная томография с контрастированием лёгочных артерий
КТ-картина сегментарной тромбэмболии базальной ветви с переходом на заднюю ветвь правой легочной артерии и базальной ветви на бифуркации латеральной и задней ветвей левой легочной артерии. Инфильтративно-воспалительные изменения нижней доли (S10) правого легкого (может соответствовать инфаркт-пневмонии). Паренхиматозный тяж S10 левого легкого. Правосторонний частично осумкованный средний гидроторакс. Следовое количество жидкости в полости перикарда. Косвенные признаки умеренной легочной гипертензии.
Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей
УЗ-признаки претромботического состояния в суральных венах справа (эффект спонтанного контрастирования кровотока).
Определение уровня D-димера в крови
D димер - 2470 мкг/мл (0 – 660 мкг/мл)
